解 楨 趙 輝 周足力 隋錫朝 王 俊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

縱隔疾病的診斷一直困擾著胸外科醫(yī)師，由于其內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織來源多樣，與許多重要結(jié)構(gòu)毗鄰，組織活檢相對困難，病因?qū)W多樣性，如何明確診斷常常是臨床工作中的難點［1］。支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是近年來應(yīng)用于臨床的新技術(shù)之一，與傳統(tǒng)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)相比，EBUS-TBNA保留了技術(shù)操作簡單、微創(chuàng)、涉及區(qū)域廣和可重復(fù)操作的優(yōu)勢;同時，在超聲圖像的實時監(jiān)視下，對縱隔氣管周圍病變進行穿刺活檢，大大提高了傳統(tǒng) TBNA的安全性和準(zhǔn)確性［2］。目前，EBUS-TBNA主要用于肺癌診斷以及縱隔淋巴結(jié)分期［3～7］，但是對于不伴有肺內(nèi)異常的單純縱隔病變的研究相對較少。我科2009年9月～2012年8月為164例不伴有肺內(nèi)異常的單純縱隔病變施行EBUS-TBNA檢查，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組164例，男89例，女75例。年齡12～84歲，平均53．3歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽32例，胸痛15例，頭面部腫脹(上腔靜脈梗阻綜合征)4例，惡心、納差、食欲不振(低鈉血癥)2例，其余111例均為查體發(fā)現(xiàn)縱隔病變。所有患者術(shù)前常規(guī)行胸部X線、胸部增強CT和(或)PET-CT檢查及電子纖維支氣管鏡檢查，病變均位于縱隔氣管周圍，氣道內(nèi)未見明顯病變。術(shù)前臨床診斷:不明原因縱隔淋巴結(jié)腫大103例，縱隔腫物61例，為進一步明確診斷行EBUSTBNA檢查。

EBUS-TBNA病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①病變均位于縱隔氣管周圍，肺內(nèi)無異常改變;②無出凝血障礙及重要臟器功能障礙;③身體狀況良好，可耐受全麻手術(shù)。EBUS-TBNA檢查獲得北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［2011院倫審臨醫(yī)字第(53)號］，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 EBUS-TBNA 檢查設(shè)備 Olympus 公司EBUS-TBNA檢查設(shè)備，包括超聲內(nèi)鏡、超聲圖像處理器和穿刺針三部分。超聲內(nèi)鏡為BF-UC260FOL8;超聲圖像處理設(shè)備型號為 Endo Echo EU-C2000;穿刺針型號為NA-201SX-4022。1．2．2 EBUS-TBNA 檢查方法

1．2．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前30 min東莨菪堿0．3 mg min。妥善放置超聲探頭專用水囊，并排凈水囊及內(nèi)鏡中的氣體。穿刺吸引用的注射器內(nèi)預(yù)先抽負壓，同時連接好檢查超聲設(shè)備。

1．2．2．2 麻醉及體位 靜脈全麻輔助局部表面麻醉。取去枕仰臥位，在靜脈全麻下，經(jīng)I-gel喉罩連接麻醉機吸氧(5 L/min)。檢查中，間斷經(jīng)氣管鏡注入2%利多卡因2 ml，以盡可能減少患者嗆咳、躁動。監(jiān)測患者心率、血壓及脈搏血氧飽和度。

1．2．2．3 穿刺操作 首先，進行常規(guī)支氣管鏡檢查，徹底清理氣道內(nèi)分泌物，以減少對后續(xù)檢查的干擾。經(jīng)口置入超聲支氣管鏡，利用超聲圖像順序探查雙側(cè)肺門、隆突下以及氣管周圍腫物或腫大淋巴結(jié)(＞10 mm)。明確目標(biāo)腫物或腫大淋巴結(jié)和氣管壁穿刺部位(軟骨環(huán)間隙)后，經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用的22 G穿刺活檢針，在超聲圖像實時監(jiān)視下進行穿刺活檢。穿刺前常規(guī)進行多普勒檢查，以避免損傷血管。穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片、固定(95%乙醇)及快速染色后送細胞病理學(xué)檢查;所獲得的組織標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后送病理檢查。對于伴有多站淋巴結(jié)腫大患者，應(yīng)盡可能行多站點淋巴結(jié)穿刺，為避免交叉污染，需更要換穿刺活檢針。

1．3 病理診斷

術(shù)中根據(jù)快速現(xiàn)場細胞病理學(xué)檢查(rapid on-site cytopathologic examination，ROSE)結(jié)果評價標(biāo)本取材的滿意程度以及是否需要進一步外科活檢。穿刺取材滿意的標(biāo)準(zhǔn)為能夠獲得明確的病理診斷和(或)涂片中可見大量淋巴細胞。為盡可能獲取更多的細胞組織學(xué)標(biāo)本，每處病變至少穿刺3次。

1．4 EBUS-TBNA檢查結(jié)果評價

穿刺標(biāo)本細胞或組織學(xué)病理檢查可獲得明確惡性或良性疾病診斷(如結(jié)節(jié)病、結(jié)核等)者，定義為“明確診斷”;取材不滿意或無明確惡性證據(jù)但亦無明確良性診斷者(如正常淋巴結(jié)組織或非特異性炎癥等)，定義為“未能明確診斷”。EBUS-TBNA未能明確診斷者接受進一步外科活檢(縱隔鏡手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù))或至少6個月的臨床隨訪驗證。

EBUS-TBNA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的計算:敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%?；蚪M織學(xué)病理檢查獲得的明確診斷結(jié)果、外科活檢手術(shù)結(jié)果以及長期臨床隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

所有患者EBUS-TBNA檢查均耐受良好，無并發(fā)癥發(fā)生。164例共穿刺357組淋巴結(jié)，其中縱隔氣管周圍淋巴結(jié)264組，肺門及葉間淋巴結(jié)93組。平均每組淋巴結(jié)穿刺3．5次(3～6次)。穿刺淋巴結(jié)短徑10～34 mm，平均18 mm。經(jīng)EBUS-TBNA檢查139例獲得明確診斷(表1)，其中惡性病變68例，良性病變71例，明確診斷率84．8%(139/164)。未能明確診斷25例，其中取材不滿意6例，診斷非特異性淋巴結(jié)炎19例。25例未能明確診斷中，10例(包括6例取材不滿意者)分別經(jīng)縱隔鏡、胸腔鏡或鎖骨上淋巴結(jié)活檢確診(淋巴瘤4例，Castleman病2例，結(jié)節(jié)病和縱隔淋巴結(jié)結(jié)核各1例，成熟性畸胎瘤1例、縱隔淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1例)，剩余15例經(jīng)臨床及影像學(xué)隨訪均超過6個月，臨床診斷無改變。

表1164例EBUS-TBNA診斷結(jié)果

與最終診斷結(jié)果相比較，EBUS-TBNA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測價值與陰性預(yù)測價值分別為 91．9%(68/74)、100%(90/90)、96．3%(158/164)、100%(68/68)和 93．8%(90/96)，見表2。

表2 EBUS-TBNA診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果的比較

對10例EBUS-TBNA取材不滿意或診斷為非特異性淋巴結(jié)炎，但影像學(xué)高度懷疑惡性病變實施外科活檢。在所有最終診斷中，惡性疾病患者的外科活檢率為8．1%(6/74)，良性疾病患者的外科活檢率為 4．4%(4/90)，總外科活檢率 6．1%(10/164)，通過 EBUS-TBNA 檢查，最終 93．9%(154/164)的患者避免實施外科活檢手術(shù)。

3 討論

不伴肺內(nèi)異常的單純縱隔疾病是胸外科的常見疾病，這類疾病包括:結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔型肺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等等。由于這類疾病病因復(fù)雜且臨床癥狀缺乏特異性，診斷較為困難。長期以來，縱隔鏡以及胸腔鏡等外科活檢方法一直是縱隔疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但創(chuàng)傷相對較大，操作相對復(fù)雜，需要全身麻醉氣管插管，頸部或胸壁切口，并存在一定的并發(fā)癥和死亡率［8］。

EBUS-TBNA作為一種新的胸部微創(chuàng)診斷技術(shù)，為鄰近支氣管樹的縱隔病變提供了一種更加安全的診斷方法。同時，EBUS-TBNA的檢查范圍更廣泛，可清楚地顯示縱隔內(nèi)血管、淋巴結(jié)以及占位性病變的關(guān)系，顯著提高了這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性［2］。目前，EBUS-TBNA在肺癌診斷以及縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價值已得到臨床廣泛證實，具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性［4，5，9～14］。

本研究中，164例不伴肺內(nèi)異常的單純縱隔病變通過EBUS-TBNA檢查，139例獲得明確診斷，確診率高達 84．4%(139/164)，同時避免了 93．9%(154/164)外科活檢手術(shù)的實施。在明確診斷的患者中，診斷結(jié)節(jié)病38例，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核24例，這與以往文獻所報道的EBUS-TBNA在縱隔結(jié)節(jié)病以及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷中具有較高的敏感性［15～19］是 相 符 合 的。 與 傳 統(tǒng) TBNA 相 比，EBUS-TBNA診斷結(jié)節(jié)病的敏感性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于前者［16］。我國屬于結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，不伴有肺內(nèi)病變的縱隔淋巴結(jié)核較為常見，但明確診斷相對困難。EBUS-TBNA在有結(jié)核中毒癥狀人群中的診斷率為79%，敏感性為95%，特異性為100%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%和80%，通過細胞形態(tài)學(xué)診斷結(jié)核的比例為84%，通過微生物學(xué)診斷結(jié)核的比例為63%［18］。本組病例中對結(jié)核的診斷主要采用細胞形態(tài)學(xué)方法，即穿刺組織鏡下可見伴有典型干酪壞死的肉芽腫性炎即診斷為結(jié)核。所有病例診斷結(jié)核后即開始抗癆治療，并在之后的臨床隨診6個月中取得了較好的治療效果。

本組尚有6．1%(10/164)的患者需要通過外科活檢明確診斷，其中淋巴瘤4例、Castleman病2例、結(jié)節(jié)病和縱隔淋巴結(jié)結(jié)核各1例、成熟性畸胎瘤1例、縱隔淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1例。由此可見，EBUS-TBNA對于某些縱隔惡性疾病，尤其是淋巴瘤的診斷尚有一定挑戰(zhàn)性［20］。由于淋巴瘤治療方案的確定通常需要明確的病理分型與組織分級，而針吸活檢技術(shù)所獲得的標(biāo)本量較少，可能無法提供足夠的分型依據(jù)。Steinfort等［21］報道76%淋巴瘤患者通過EBUS-TBNA技術(shù)所獲取的針吸活檢標(biāo)本可提供明確的病理診斷，但其敏感度卻只有57%，明顯低于其在肺癌診斷分期中的應(yīng)用價值，但考慮到這一技術(shù)的安全性和微創(chuàng)性，EBUS-TBNA可以作為臨床可疑淋巴瘤患者的一線診斷技術(shù)。本組確診的5例淋巴瘤，1例經(jīng)EBUS-TBNA明確診斷，其余4例均經(jīng)胸腔鏡或鎖骨上淋巴結(jié)活檢手術(shù)證實為淋巴瘤。由于我們的樣本量較少，因此，對于淋巴瘤的診斷經(jīng)驗尚有待更多病例積累。相同的情況還見于病理特征為淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度增生的Castleman病，由于需要大量組織學(xué)水平的標(biāo)本，本組2例(透明血管型)最終只能通過胸腔鏡或開胸手術(shù)而確診。因此，我們體會對縱隔氣管周圍疑難疾病，行EBUS-TBNA時應(yīng)盡可能多采集細胞和組織學(xué)標(biāo)本以爭取提高診斷準(zhǔn)確率，如增加穿刺次數(shù)或使用內(nèi)徑更粗的21 G穿刺針［22］。同時對非惡性病變的診斷一定要慎重，如果需要應(yīng)盡可能進一步用外科方法確認或嚴密的隨訪。

通過本組我們有體會如下。第一，由于EBUS-TBNA這項技術(shù)本身的限制，對于主動脈周圍以及下縱隔淋巴結(jié)(第5、6、8和9組)無法穿刺活檢，可考慮聯(lián)合食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢(EUS-FNA)全面評估縱隔淋巴結(jié)情況［23，24］。第二，良好的麻醉是EBUS-TBNA成功的關(guān)鍵因素。大多文獻報道EBUS-TBNA是在局麻加適量鎮(zhèn)靜劑的情況下實施的，在這種麻醉狀態(tài)下，患者痛苦相對較大且麻醉有效時間短，可能導(dǎo)致最終由于取材不滿意而影響明確診斷率。氣管內(nèi)插管的全麻相比局麻可能獲得較高的診斷率，但是由于氣管插管位置的限制，上縱隔氣管旁的淋巴結(jié)(第2R、2L組)無法穿刺活檢，從而縮小了診斷范圍。我們體會靜脈全麻聯(lián)合氣道表面麻醉，經(jīng)I-gel喉罩連接麻醉機吸氧的麻醉方法是安全有效的?；颊邔夤茜R檢查和穿刺操作的耐受性良好，術(shù)者可有充分的時間從容地完成操作，保證穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性。第三，本組所有EBUS-TBNA操作均是使用22 G穿刺針，所取到的組織量是有限的，盡管絕大多數(shù)患者細胞學(xué)已明確診斷，但是對于某些惡性腫瘤想進一步分期還是有困難的。因此，我們對所有患者在細胞學(xué)診斷明確的基礎(chǔ)之上進一步留取了組織病理學(xué)標(biāo)本。細胞學(xué)未能進一步明確診斷的原因可能如下:①穿刺技術(shù)缺陷;②穿刺針過細;③穿刺獲得的組織破碎，在制片過程中流失［25］。但究竟是何種原因?qū)е碌纳行柽M一步研究證實。Nakajima等［22］研究表明21 G穿刺針的應(yīng)用可能部分解決上述問題，但還有待于進一步研究證實。第四，ROSE技術(shù)的應(yīng)用可以根據(jù)細胞病理學(xué)檢查結(jié)果來決定穿刺次數(shù)，同時可以明確是否需要及時采用其他診斷方法，但是并不是所有的醫(yī)院都可以開展這項技術(shù)。Lee等［26］報道在沒有ROSE技術(shù)的情況下，對同一部位腫物連續(xù)穿刺3針以上、同時每針在腫物中有足夠的抽送次數(shù)(我們認為每針至少15次以上［27］)可以獲得最佳的診斷準(zhǔn)確率。目前，ROSE技術(shù)在提高傳統(tǒng)TBNA及EUS-FNA診斷率方面的價值已得到臨床證實，但在改善EBUS-TBNA診斷率方面的價值還需要進一步研究證實［28，29］。第五，在 EBUS-TBNA 的實際操作過程中，由于臨床醫(yī)師對超聲圖像不夠熟悉，加之操作過程中超聲圖像的不斷變化，要求操作醫(yī)師必須對氣管、支氣管及縱隔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，才能熟練分析超聲圖像，準(zhǔn)確選擇穿刺點及穿刺部位。因此，與其他氣管鏡技術(shù)相比，掌握EBUS-TBNA這一技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線要長些，在這一方面，胸外科醫(yī)師似乎更有優(yōu)勢［30］。

本研究的局限性在于:本組病例均為回顧性分析，缺乏與其他檢查方法的隨機對照，同時，病例數(shù)較少，結(jié)果尚需進一步驗證。此外，由于本研究中包含了部分影像學(xué)表現(xiàn)高度可疑結(jié)節(jié)病的患者，可能造成結(jié)果中準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測值偏高，在今后的研究中如去除這部分病人，其結(jié)果可能更加客觀準(zhǔn)確的反映EBUS-TBNA在縱隔病變診斷及鑒別診斷中的價值。

綜上所述，EBUS-TBNA是一種安全有效的微創(chuàng)診斷方法，在不伴肺內(nèi)異常的單純縱隔疾病診斷中具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，有效地減少了外科活檢方法的應(yīng)用，但由于存在一定的假陰性結(jié)果，對于EBUS-TBNA非惡性病變診斷的患者需進一步接受外科活檢確認或密切的臨床隨訪。

1 Devereaux BM，Leblanc JK，Yousif E，et al．Clinical utility of

EUS-guided fine-needle aspiration of mediastinal masses in the absence of known pulmonary malignancy．Gastrointest Endosc，2002，56(3):397 －401．

2 Herth F，Becker HD，Ernst A．Conventional vs．endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:a randomized trial．Chest，2004，125(1):322 － 325．

3 Annema JT，van Meerbeeck JP，Rintoul RC，et al．Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer:a randomized trial．JAMA，2010，304(20):2245 －2252．

4 Herth FJ，Eberhardt R，Vilmann P，et al．Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes．Thorax，2006，61(9):795 －798．

5 Yasufuku K，Chiyo M，Koh E，et al．Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer．Lung Cancer，2005，50(3):347 －354．

6 Garcia-Olivé I，Valverde Forcada EX，Andreo García F，et al．Linear endobronchial ultrasound as the initial diagnostic tool in patients with indications of mediastinal disease． Arch Bronconeumol，2009，45(6):266 －270．

7 Tian Q，Chen LA，Wang HS，et al．Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration of undiagnosed mediastinal lymphadenopathy．Chin Med J(Engl)，2010，123(16):2211 －2214．

8 Safwat T， Khattab A， EL Haddad S， et al． Endobronchial ultrasound-directed transbronchial needle aspiration in diagnosis of mediastinallesions:initialegyptian experience．J Bronchol Intervent Pulmonol，2009，16(1):18 －21．

9 Yasufuku K，Chiyo M，Sekine Y，et al．Real-time endobronchial mediastinal ultrasound guided transbronchial needle aspiration of and hilar lymph nodes．Chest，2004，126:122 －128．

10 Krasnik M，Vilmann P，Larsen SS，et al．Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hilar lesions．Thorax，2003，58:1083 －1086．

11 Yasufuku K，Nakajima T，Motoori K，et al．Comparison of endobronchialultrasound， positron emission tomography， and computed tomography for lymph node staging of lung cancer．Chest，2006，130:710 －718．

12 Herth FJ，Ernst A，Eberhardt R，et al．Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically normal mediastinum．Eur Respir J，2006，28:910 －914．

13 Yasufuku K， NakajimaT， ChiyoM， etal． Endobronchial ultrasound:current status and future directions．J Thorac Oncol，2007，2:970 －979．

14 VincentBD， El-BayoumiE， HoffmanB， etal． Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial lymph node aspiration．Ann Thorac Surg，2008，85:224 －230．

15 Nakajima T，Yasufuku K，Kurosu K，et al．The role of EBUSTBNA for the diagnosis of sarcoidosis-comparisons with other bronchoscopic diagnostic modalities．Respir Med，2009，103(12):1796－1800．

16 Tremblay A，Stather DR，Maceachern P，et al．A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchialneedle aspiration in patients with suspected sarcoidosis．Chest，2009，136(2):340 － 346．

17 Wong M， Yasufuku K， NakajimaT， etal． Endobronchial ultrasound:new insight for the diagnosis of sarcoidosis．Eur Respir J，2007，29(6):1182 －1186．

18 Hassan T，McLaughlin AM，O’Connell F，et al．EBUS-TBNA performs well in the diagnosis of isolated thoracic tuberculous lymphadenopathy．Am J Respir Crit Care Med，2011，183(1):136－137．

19 Steinfort DP，Johnson DF，Connell TG，et al．Endobronchial ultrasound-guided biopsy in the evaluation of intrathoracic lymphadenopathy in suspected tuberculosis:a minimally invasive technique with a high diagnostic yield．J Infect，2009，58(4):309－311．

20 Varela-Lema L， Fernandez-Villar A， Ruano-Ravina A．Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration:a systematic review．Eur Respir J，2009，33(5):1156－1164．

21 Steinfort DP，Conron M，Tsui A，et al．Endobronchial ultrasoundguided transbronchialneedle aspiration forthe evaluation of suspected lymphoma．J Thorac Oncol，2010，5(6):804 － 809．

22 Nakajima T，Yasufuku K，Takahashi R，et al．Comparison of 21-gauge and 22-gauge aspiration needle during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)．Respirology，2011，16(1):90 －94．

23 Annema JT，Hoekstra OS，Smit EF，et al．Towards a minimally invasive staging strategy in NSCLC:analysis of PET positive mediastinal lesions by EUS-FNA．Lung Cancer，2004，44:53 －60．

24 Vilmann P， KrasnikM， LarsenSS， etal． Transesophageal Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration(EUS-FNA)and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)biopsy:a combined approach in the evaluation of mediastinal lesions．Endoscopy，2005，37:833 －839．

25 胡 鴻，周 賢，陳海泉，等．經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)診斷縱隔淋巴結(jié)的初步應(yīng)用．中國癌癥雜志，2009，19(7):523 －527．

26 Lee HS， Lee GK， Kim MS，et al．Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer:how many aspirations per target lymph node station?Chest，2008，134:368 －374．

27 趙 輝，王 俊，李劍鋒，等．支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)臨床應(yīng)用的初步體會．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(2):100－113．

28 Baram D，Garcia RB，Richman PS．Im pact of rapid on-site cytologic evaluation during transbronchial needle aspiration．Chest，2005，128:869 －875．

29 Klapman JB，Logrono R，Dye CE，et al．Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration ．Am J Gastroenterol，2003，98:1289 －1294．

30 Groth SS，Whitson BA， D’Cunha J，et al．Endobronchial ultrasoundguided fine-needle aspiration of mediastinal lymph nodes:a single institution’s learning curve．Ann Thorac Surg，2008，86:1104－1109．