陶麒麟 賈 兵 陳張根 張惠鋒

(上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心胸外科，上海 201102)

漏斗胸是兒童常見的胸壁畸形之一，病情嚴(yán)重者需要手術(shù)矯治。自Donald Nuss醫(yī)生1998年首次報(bào)道微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)(Nuss術(shù))以來，由于該手術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡單、效果好等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛的應(yīng)用［1，2］。我科2005年5月 ～2011年12月采用Nuss手術(shù)治療280例漏斗胸，取得良好的早、中期效果，在該術(shù)式的應(yīng)用過程中，我們遇到了一些并發(fā)癥，現(xiàn)將處理及預(yù)防經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組280例，男195例，女85例。年齡3～18歲，平均6．7歲。體重平均21．5 kg(13～58 kg)。根據(jù)Park分型，對(duì)稱型161例(57．5%，161/280);不對(duì)稱型119例(42．5%，119/280)，其中偏心型69例(24．6%，69/280)，不平衡型 42 例(15．0%，42/280)，混合型8例(2．9%，8/280)。術(shù)前心電圖異常133例，表現(xiàn)為房室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯、T波改變、心肌損害等;肺功能檢查136例，表現(xiàn)為肺限制性和(或)阻塞性病變、順應(yīng)性降低、小氣道功能下降等;心臟超聲提示二尖瓣脫垂伴輕中度返流13例。術(shù)前胸部CT測(cè)量Haller指數(shù)(胸骨最凹陷處胸廓橫徑與前后徑的比值)3．10～20．72(4．82±1.46)。8例復(fù)發(fā)，其中胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后3～6年復(fù)發(fā)5例，Ravitch術(shù)后4～10年復(fù)發(fā)3例。合并室間隔缺損同期行體外循環(huán)下室缺修補(bǔ)術(shù)3例，右下肺囊性病變同期行右下肺葉切除術(shù)2例。7例有胸部手術(shù)史，其中3例為先天性心臟病心內(nèi)直視術(shù)后，2例為右側(cè)膈疝術(shù)后，2例曾行右下肺葉切除術(shù)。

1．2 方法

選用W．LORENZ鋼板(8～14英寸)及配套的固定片。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。在兩側(cè)腋中線分別做2 cm橫切口，右側(cè)同切口下一個(gè)肋間置入胸腔鏡。在胸腔鏡監(jiān)視下，將穿通器經(jīng)右側(cè)切口自肋弓最高點(diǎn)進(jìn)入胸腔，通過胸骨凹陷最低點(diǎn)越過縱隔心包前方，到達(dá)對(duì)側(cè)肋弓最高點(diǎn)穿出，引導(dǎo)已塑成弧形的鋼板凸面向下通過胸骨后方，從右側(cè)最高點(diǎn)穿出。鋼板到位后將其順時(shí)針翻轉(zhuǎn)180°，使前胸壁突起成期望的形狀。鋼板右側(cè)端置入固定片，將固定片、鋼板兩端分別用粗絲線縫在肌肉和肋骨骨膜上。大年齡重癥患兒亦可采用雙側(cè)固定片及或雙支撐架技術(shù)。不對(duì)稱和不平衡型漏斗胸采用個(gè)體化的鋼板塑形，根據(jù)胸廓外形選擇相應(yīng)互補(bǔ)的鋼板形狀，將鋼板折成不對(duì)稱單弓或雙弓形，亦可左右相差1～2個(gè)肋間隙斜行放置鋼板。

2 結(jié)果

胸腔鏡輔助手術(shù)270例，10例因同期開胸手術(shù)或胸腔異常粘連無法置入胸腔鏡采用開胸手術(shù)。4例因胸骨后嚴(yán)重粘連穿通困難加做劍突下輔助切口。6例大年齡(14～18歲，平均16歲)重癥患兒植入2根鋼板，其余均植入1根鋼板。12例患兒采用雙側(cè)固定片，其余均采用右側(cè)單側(cè)固定片，術(shù)中加用鋼絲固定8例。280例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均54 min(38～120 min)，術(shù)中出血5～30 ml，均未輸血。術(shù)中無肺損傷發(fā)生，發(fā)生心包穿孔3例，均退回并重置穿通器，保留心包破口，其中1例患兒在術(shù)后3周出現(xiàn)中量心包積液，利尿劑及消炎痛治療后好轉(zhuǎn)，臨床診斷為無菌性心包炎。1例患兒支架在翻轉(zhuǎn)時(shí)向后下滑脫撕開肋間隙，重新選擇肋間斜置鋼板完成手術(shù)。術(shù)后1 h復(fù)查胸片，出現(xiàn)右側(cè)氣胸12例，肺壓縮20% ～60%，其中3例穿刺抽吸1次，3例閉式引流2～3 d，其余6例量少自行吸收。右側(cè)胸腔積液7例，2例穿刺抽液1次，2例閉式引流3～4 d，液體均為淡血漿樣非炎性滲出，其余3例少量積液未處理。術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)肺炎2例，抗感染、對(duì)癥治療。切口感染2例，經(jīng)換藥后切口愈合。術(shù)中及術(shù)后早期(術(shù)后2周內(nèi))并發(fā)癥見表1。術(shù)后3～4周切口無菌性囊腫形成3例，口服強(qiáng)的松及消炎痛保守治療后改善。術(shù)后4～6個(gè)月支架移位致漏斗胸復(fù)發(fā)3例(圖1，2)，均再次手術(shù)重置鋼板糾正畸形。獲得性脊柱側(cè)彎3例，1例術(shù)后2周復(fù)查發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，給予姿勢(shì)、體態(tài)調(diào)整及理療后恢復(fù)，另2例術(shù)后1年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，雖給予相應(yīng)治療，但直至拆除鋼板后仍未能恢復(fù)。鋼板過敏2例:1例術(shù)后右側(cè)切口不愈合，術(shù)后5個(gè)月拆除固定片后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后6個(gè)月開始出現(xiàn)右側(cè)切口反復(fù)潰破，術(shù)后18個(gè)月提前拆除鋼板。3例患兒由于生長過快，鋼板壓迫肋軟骨限制胸廓發(fā)育而提前至術(shù)后18～20個(gè)月取出鋼板。4例患兒術(shù)后逐步出現(xiàn)右側(cè)肋軟骨局部凸出，在拆除鋼板時(shí)加做肋軟骨截骨術(shù)。術(shù)后晚期并發(fā)癥見表2。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率16．4%(46/280)。

表1 術(shù)中及術(shù)后早期(術(shù)后2周內(nèi))并發(fā)癥

表2 術(shù)后晚期(術(shù)后2周后)并發(fā)癥

圖1 6歲男性患兒Nuss術(shù)后4個(gè)月鋼板向上旋轉(zhuǎn)異位

圖2 16歲男性患兒Nuss術(shù)后6個(gè)月鋼板向下旋轉(zhuǎn)異位

3 討論

Nuss等［3］在2002年回顧329例漏斗胸各類并發(fā)癥的發(fā)生率0．9～52%，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和方法的改良，手術(shù)并發(fā)癥已明顯減少，本組并發(fā)癥發(fā)生率16．4%(46/280)。由于Nuss手術(shù)中穿通器及鋼板要經(jīng)胸骨凹陷處通過胸腔，有損傷心臟、心包、肺及胸廓內(nèi)血管的潛在危險(xiǎn)［4，5］，因此，采用胸腔鏡輔助可大大提高手術(shù)的安全性。日本學(xué)者Ohno等［6］提出在穿通器進(jìn)入左側(cè)胸腔后改用左側(cè)胸腔鏡監(jiān)視，Belcher等［7］提出向上提拉胸骨有助于穿通器通過。術(shù)中也可開大心電圖監(jiān)護(hù)的音量，通過心電圖波形及聲音的變化及早發(fā)現(xiàn)心臟受壓的情況。支架翻轉(zhuǎn)瞬間向后下滑脫撕裂肋間隙是術(shù)中很棘手的并發(fā)癥，常發(fā)生在大峽谷型及復(fù)發(fā)漏斗胸病例，曾騏等［8］報(bào)道通過2次多點(diǎn)固定、雙弧形支架、雙支撐架等方法可有效防止支架滑脫。在支架進(jìn)出胸壁點(diǎn)外側(cè)以鋼絲加固兩肋間可明顯提升肋間的承托力;雙弧形支架可以分解下滑力、承擔(dān)更大的壓力;凹陷面積很大的病人可考慮在最低點(diǎn)上方2～4 cm先放1根支架分解部分壓力。

術(shù)后胸腔少量氣體殘留并不少見，絕大多數(shù)都可自行吸收，只有少數(shù)病人需要穿刺或引流。由于Nuss手術(shù)已不常規(guī)放置胸腔閉式引流，因此，術(shù)畢充分膨肺及呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)的使用十分關(guān)鍵。有心、肺合并癥需要同期手術(shù)以及有心胸手術(shù)史胸腔異常粘連的患兒應(yīng)考慮放置引流管。術(shù)后切口感染為皮下蜂窩織炎及支架感染，發(fā)生率較低，本組只有2例切口感染，經(jīng)抗生素治療及外科換藥后好轉(zhuǎn)，并不需要提早取出支架。

鋼板移位是Nuss術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)效果不佳甚至失敗的主要原因。針對(duì)鋼板移位問題，各種固定方法逐漸產(chǎn)生。Hebra等［9］將鋼板用不可吸收線與胸骨旁鄰近的肋骨縫合固定。Park等［10］采用多點(diǎn)穿肋間隙鋼絲縫合固定法，分別選取鋼板與固定片銜接處及兩側(cè)鋼板穿入點(diǎn)，經(jīng)肋間隙用鋼絲將鋼板與肋骨捆綁在一起。Nuss等［3］認(rèn)為鋼板必須有效承托胸骨凹陷的最低點(diǎn)，否則將不穩(wěn)定。合理的鋼板安放位置、有效的固定、早期限制活動(dòng)是減少支架移位的有效途徑。注意術(shù)前宣教和術(shù)后疼痛管理可明顯減少獲得性脊柱側(cè)彎的發(fā)生，要注意病人術(shù)后的坐立及行走姿態(tài)，需要保持腰背挺直和雙肩同高，必要時(shí)可選擇矯形身姿帶。對(duì)于脊柱側(cè)彎的病例，應(yīng)早期積極進(jìn)行姿勢(shì)訓(xùn)練及理療，本組1例患兒術(shù)后3周復(fù)查發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，經(jīng)上述處理后完全恢復(fù)，而早期未能及時(shí)診斷并干預(yù)的2例患兒直至拆除鋼板后2年也無明顯改善。鋼板過敏反應(yīng)在歐美Nuss術(shù)后患兒相對(duì)常見，國內(nèi)報(bào)道很少，鎳過敏是主要原因［1］，為典型的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為切口不愈合或反復(fù)潰爛，外科換藥不能緩解。本組2例出現(xiàn)鋼板過敏反應(yīng)，1例取出固定片重新縫合切口后好轉(zhuǎn);另1例術(shù)后6個(gè)月開始切口反復(fù)潰破，術(shù)后18個(gè)月時(shí)提前取出鋼板，所幸矯形效果尚滿意。

兒童Nuss手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥尤其是心肺創(chuàng)傷、支架移位、獲得性脊柱側(cè)彎、鋼板金屬過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)引起外科醫(yī)生高度重視。合理應(yīng)用各類改良技術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病兒的圍術(shù)期管理，加之手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率將會(huì)大大降低，Nuss手術(shù)將會(huì)更加安全。

1 Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al．A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum．J Pediatr Surg，1998，33:545 －552．

2 馬 強(qiáng)，李 龍，劉樹立，等．Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)治療小兒漏斗胸療效的對(duì)比研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):818－824．

3 Nuss D，Croitoru DP，Kelly RE Jr，et al．Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair．Eur J Ped Surg，2002，12(4):230 －234．

4 Gips H，Zaitsev K，Hiss J．Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pectus excavatum:case report and review of the literature．Pediatr Surg Int，2008，24(5):617 －620．

5 Castellani C，Schalamon J，Saxena AK．Early complications of the Nuss procedure for pectus excavatum:a prospective study．Pediatr Surg Int，2008，24(6):659 － 666．

6 Ohno K，Nakamura T，Azuma T，et al．Modification of the Nuss procedure for pectus excavatum to prevent cardiac perforation．J Pediatr Surg，2009，44:2426 －2430．

7 Belcher E，Arora S，Samancilar O，et al．Reducing cardiac injury during minimally invasive repair of pectus excavatum．Eur J Cardiothorac Surg，2008，33:931 －933．

8 曾 騏，段賢倫，張 娜，等．大年齡組漏斗胸的微創(chuàng)Nuss手術(shù)．中華心胸血管外科雜志，2007，23:193－195．

9 Hebra A，Gauderer MW，Tagge EP，et al．A simple technique for preventing bardisplacementwith the Nussrepairofpectus excavatum．J Pediatr Surg，2001，36(8):1266 －1268．

10 Park JP，Chung WJ，Lee IS，et al．Mechanism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum．J Pediatr Surg，2008，43:74 －78．