于海泉 沈建雄

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.石家莊市中心醫(yī)院骨二科，石家莊050011）

脊柱側(cè)凸可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，手術(shù)為主要治療手段，感染為手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。感染包括深部感染和切口淺表感染。淺表感染經(jīng)換藥、清創(chuàng)后較易控制，深部感染往往由于內(nèi)固定物存在，感染范圍較廣等因素處理存在相當(dāng)大的困難。本文回顧分析了北京協(xié)和醫(yī)院骨科2000年1月至2011年12月2780例患者的臨床病歷資料及影像學(xué)資料，以期了解脊柱側(cè)凸后路手術(shù)傷口感染的發(fā)生率，總結(jié)探討其診療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2000年1月至2011年12月在北京協(xié)和醫(yī)院骨科住院治療的所有脊柱側(cè)凸手術(shù)患者，共2780例，其中特發(fā)性脊柱特凸1110例，先天性脊柱側(cè)凸1006例，其余為神經(jīng)纖維瘤病、退變性脊柱側(cè)凸等。所有手術(shù)患者共發(fā)生深部感染19例（表1、表2），其中男7例，女12例，發(fā)生年齡6～57歲，平均21.26歲，其中特發(fā)性患者5例，先天性患者6例，成人脊柱側(cè)凸6例，強直性脊柱炎后凸1例，退行性側(cè)凸1例。手術(shù)出血量200～2000 ml，術(shù)后引流量0～900 ml，手術(shù)時間2.5～9 h，白細(xì)胞（WBC）升高6例，WBC：（10.41-11.79）×109/L，共有13例患者行CRP（HS-CRP）檢查，結(jié)果升高9例（1.5～40倍）。所有患者自上次手術(shù)至發(fā)病最短9 d，最長9年（20周以內(nèi)5例，20周以上為14例），以切口破潰流膿為主要癥狀7例、切口滲液7例（其中有1例切口發(fā)黑壞死）、切口腫脹5例。所有手術(shù)患者均給予植骨，其中單純自體骨移植9例，自體+異體植骨10例，初次手術(shù)前均無局部及遠處感染病灶。術(shù)前分泌物及術(shù)中培養(yǎng)陰性13例（其中有1例外院培養(yǎng)為不動桿菌），培養(yǎng)陽性結(jié)果7例：苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌1例，凝固酶陰性葡萄球菌1

1.2 治療方法

所有感染病例入院后排除手術(shù)禁忌證后均采用手術(shù)治療，手術(shù)方式為徹底清除術(shù)中壞死及感染組織，大量雙氧水、絡(luò)合碘及阿米卡星、慶大鹽水反復(fù)沖洗，部分采用加壓脈沖沖洗器沖洗，有14例取出內(nèi)固定物（取出內(nèi)固定時間距第一次手術(shù)時間7～108個月）。14例中有2例內(nèi)固定物部分松動，但均無假關(guān)節(jié)形成。5例保留內(nèi)固定物，患者清創(chuàng)后均一期縫合切口，放置引流管（其中1例同時放置進水管，沖洗10 d后拔出），根據(jù)切口引流量情況術(shù)后24～72 h拔出（引流量小于50 ml）。所有患者術(shù)后均給予抗生素治療，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏實驗給藥，培養(yǎng)結(jié)果未回報或培養(yǎng)陰性給予廣譜抗生素，術(shù)后靜脈抗生素應(yīng)用時間根據(jù)切口、體溫及化驗結(jié)果最短4 d，最長20 d，靜脈停用抗生素后部分患者給予口服抗炎藥物3～18 d。例，施氏葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，MSSA2例，表皮葡萄球菌1例。其中16例入院前給予抗生素治療。

表1 患者一般資料

表1 感染后患者一般情況

2 結(jié)果

有1例患者因采用減張縫合術(shù)后1個月拆線，其余均12～15 d一期拆線。切口愈合良好，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～144個月，平均55.32個月，無感染復(fù)發(fā)情況。

3 討論

目前認(rèn)為脊柱側(cè)凸術(shù)后感染與患者的健康狀態(tài)及手術(shù)操作時間、術(shù)中污染、出血以及輸血等多種因素有關(guān)。手術(shù)時間長，出血多為感染的高危因素，由于內(nèi)固定物的存在，術(shù)后發(fā)生電解性炎癥等亦是感染因素之一。Ho等[1]發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)時切口內(nèi)引流失敗和遲發(fā)性感染顯著相關(guān)。引流失敗通常意味著切口內(nèi)血腫形成，而血腫是那些生長緩慢細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而導(dǎo)致遲發(fā)性感染。他發(fā)現(xiàn)切口放置引流和不放置引流術(shù)后遲發(fā)性感染的發(fā)生率分別為1.4%和4%；本組患者術(shù)后引流量大于400 ml的有11例，引流量小于10 ml的3例，最少的術(shù)后引流量為0 ml，說明引流不暢，切口內(nèi)積血，而引流量過大說明出血較多，拔出引流管后仍會有血腫形成，證實了上述理論。

感染根據(jù)侵蝕部位可分淺表感染及深部感染，我們一般將深筋膜以外感染稱為淺表感染，深筋膜以內(nèi)稱為深部感染。據(jù)Sansur等報道[2]目前淺表感染率和深部感染率分別是0.8%和1.3%。由于深部感染往往位于內(nèi)固定物周圍，感染不易控制，因此處理非常棘手，本組患者僅統(tǒng)計深部感染，感染率為0.7%，淺表感染患者未統(tǒng)計在內(nèi)，結(jié)果低于上述感染率。根據(jù)感染出現(xiàn)的時間，脊柱術(shù)后感染可分為早期感染和遲發(fā)感染。目前如何定義早期感染和遲發(fā)感染尚存在很多爭論。

Wimmer等[3]將術(shù)后20周以內(nèi)發(fā)生的感染稱為早期感染，20周以后的稱之為遲發(fā)感染。據(jù)此本組患者我們統(tǒng)計早期感染患者5例，遲發(fā)感染14例。對于脊柱側(cè)凸手術(shù)患者，根據(jù)病因不同報道感染率具有明顯差異，據(jù)統(tǒng)計特發(fā)性脊柱側(cè)凸感染率為0.9%～3%[1,4,5]。而成年人脊柱側(cè)凸感染率較特發(fā)性明顯增高[2]。本組患者特發(fā)性側(cè)凸感染率為0.36%，先天性側(cè)凸感染率為0.51%，后天性（成人）側(cè)凸為1.47%，成人脊柱側(cè)凸感染率明顯增高，與Sansur的報道相符合。

感染的及時診斷對治療的預(yù)后具有積極意義，早期感染往往存在切口愈合不良、滲液等情況，診斷一般比較容易，而遲發(fā)性感染早期診斷較困難，患者往往沒有發(fā)熱等全身反應(yīng)，有的患者白細(xì)胞檢查結(jié)果正常，本組患者僅6例增高，占所有感染患者的31.58%，因此不能僅依靠白細(xì)胞檢查結(jié)果判斷感染。大部分等到局部出現(xiàn)腫脹、滲液或者是局部流膿時才能診斷，CRP被認(rèn)為在診斷遲發(fā)性感染方面具有較高的靈敏性。本組有13例患者行CRP（HS-CRP）檢查，其中10例升高，陽性率為75%，僅1例升高不足4倍，其余均升高4倍以上，說明CRP對脊柱側(cè)凸術(shù)后感染診斷有一定意義。對于分泌物以及術(shù)中送檢物的細(xì)菌培養(yǎng)，Clark等[6]報道72 h培養(yǎng)的陽性率僅10%，而培養(yǎng)7 d以上陽性率可達91%，本組患者僅6例培養(yǎng)陽性，陽性率為31.58%，考慮培養(yǎng)前較多應(yīng)用抗生素所致。

抗生素的發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用臨床與感染密不可分，一旦出現(xiàn)感染，首先分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+大量廣譜或敏感抗生素（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果）應(yīng)用為重要治療手段。目前針對抗生素應(yīng)用療程爭論較多，有人[8，9]建議靜脈給予抗生素4～6周，之后持續(xù)給予口服抗生素，本組患者術(shù)后靜脈抗生素應(yīng)用時間根據(jù)切口、體溫及化驗結(jié)果最短4 d，最長20 d，靜脈停用抗生素后部分改口服抗炎藥物。所有患者無感染復(fù)發(fā)情況。對于深部感染創(chuàng)面，與抗生素相比我們認(rèn)為清創(chuàng)更為重要。本組患者我們均采用徹底去除感染及壞死組織，雙氧水、絡(luò)合碘以及阿米卡星鹽水、慶大鹽水反復(fù)沖洗，部分采用脈沖加壓槍沖洗，可有效減少細(xì)菌殘留，避免了采用置管抗生素鹽水沖洗以及開放換藥等處理[10]，減少了住院時間。目前對置入物在脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生后是否保留一直存在較大爭議。一般來說，對于脊柱側(cè)凸患者感染后移除置入物對于控制或根治感染無疑是最理想的選擇。Hahn等[10]報道青少年脊柱側(cè)凸術(shù)后手術(shù)部位遲發(fā)性感染患者行置入物取出后，感染均得到根治，且無假關(guān)節(jié)形成。另外Ho等[11]報道，53例脊柱側(cè)凸后路內(nèi)固定融合術(shù)后手術(shù)部位感染患者在第一次沖洗和清創(chuàng)術(shù)中，43例（81%）保留置入物，其中20例（47%）需行第二次沖洗清創(chuàng)，5例（12%）需行第三次；而10例徹底去除置入物，僅2例（20%）需行第二次沖洗清創(chuàng)，無行第三次者；因此上述結(jié)論支持發(fā)現(xiàn)感染后應(yīng)立即取出內(nèi)固定物以及時、徹底根除體內(nèi)的感染灶。不過目前更多的學(xué)者認(rèn)為，置入物應(yīng)該保留，否則可導(dǎo)致脊柱糾正角度丟失，不得不再次手術(shù)治療，另外Hahn等[11]通過研究指出，由于置入物的移除，3例未發(fā)生融合的側(cè)凸患者的腰椎矯正角度平均減少8°（占矯正角度的21%），胸椎減少22°（36%）。因此目前針對早期感染、脊柱未融合患者，術(shù)中如確定無螺釘松動等情況盡量保留內(nèi)固定物。本組5例早期感染患者均給予保留內(nèi)固定物，隨訪無感染復(fù)發(fā)，脊柱融合良好，遲發(fā)感染患者術(shù)中見脊柱融合良好，均采取取出內(nèi)固定物治療。

綜上所述，脊柱側(cè)凸術(shù)后深部感染為臨床較棘手問題，早期感染一般都有切口愈合較差、滲出等情況，相對較易診斷，一旦確定早期感染，應(yīng)盡快徹底清創(chuàng)，雙氧水、碘伏等沖洗，去除異體骨。術(shù)中內(nèi)固定物無松動等情況可予以保留，避免再次手術(shù)矯形。遲發(fā)感染診斷較困難，一般在局部出現(xiàn)腫脹、滲液等癥狀時發(fā)現(xiàn)，CPR檢查等對感染的診斷具有一定的輔助作用，遲發(fā)感染由于大部分已經(jīng)骨融合，可手術(shù)取出內(nèi)固定物后徹底清創(chuàng)。手術(shù)中徹底清創(chuàng)+反復(fù)沖洗可降低感染復(fù)發(fā)率，脈沖加壓槍沖洗可能對避免感染復(fù)發(fā)有一定作用，清創(chuàng)完成后可置管引流，待引流液減少時拔出引流管。術(shù)后根據(jù)切口情況、體溫以及實驗室檢查結(jié)果等停用抗生素。

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