喻兆恒 鄒天明 陳廣祥 王東來 黃士中 徐人杰

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院本部骨科，蘇州215007）

全膝關節(jié)置換術后早期切口愈合問題可引發(fā)災難性的關節(jié)感染，導致手術失敗[1]。早期發(fā)現切口愈合問題，并對其進行及時干預治療，可有效避免關節(jié)感染，挽救假體[2]。切口愈合問題包括切口滲出、脂肪液化、周圍皮膚壞死裂開和感染等[3,4]7年1月至2011年9月，我科行初次全膝關節(jié)置換術84例87膝中5例5膝（5.95%）術后早期出現切口愈合問題，回顧性分析其發(fā)生原因、處理方法及結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

84例87膝，男37例38膝，女47例49膝；年齡56～83歲，平均66.7歲；入院前均表現為膝關節(jié)疼痛、關節(jié)活動障礙致行走困難不能爬樓梯；病程0.5～30年；分別接受休息、口服非甾體抗炎藥、局部熱療和關節(jié)腔注射玻璃酸鈉等保守治療，均效果不佳；入院診斷均為膝骨關節(jié)炎。術前患者評估包括：體重指數（BMI）、HSS評分、下肢全長X線片檢查、血常規(guī)及血生化檢查7年8月以后收治的患者常規(guī)接受心臟彩超和下肢血管彩超檢查。合并高血壓51例（61%），糖尿病39例（46%）。排除手術禁忌證，包括關節(jié)或關節(jié)周圍有活動性感染、患肢合并下肢血栓性脈管炎。

1.2 手術方法

術前控制血壓在140/95 mmHg以下、血糖7～8 mmol/L。采用全麻51例、腰硬聯(lián)合麻醉33例。大腿近段置氣囊止血帶，驅血屈膝90°上止血帶，壓力30～50 Kpa。均采用膝前正中切口內側髕旁入路，切口長12～18 cm，髕骨上緣股四頭肌腱切開2～3 cm，保留髕內側支持帶5 mm縱行切開至關節(jié)囊，遠端至脛骨結節(jié)內側1 cm，髕骨翻向外側暴露膝關節(jié)3個間室。肌層及髕旁支持帶均用電凝切開以方便止血。去除骨贅，脛骨截骨8～10 mm、股骨遠端截骨8～12 mm，測試伸屈間隙后松解軟組織以達到平衡。安裝骨水泥型膝關節(jié)表面假體，不保留后交叉韌帶。關節(jié)腔內置引流管1根。硬膜外留置鎮(zhèn)痛泵47例，關節(jié)周圍雞尾酒注射37例。切口及下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理

膝關節(jié)伸直位抬高，膝前放置冰袋冷敷，吸氧。使用預防性抗生素3～5 d。12 h內引流管不使用負壓，36～48 h拔引流管，開始進行屈曲鍛煉。全麻患者術后第1 d注射低分子肝素抗凝藥，腰麻患者術后第2 d注射。每天復查血常規(guī)，Hb＜85 g/L時考慮輸血，術后3 d復查膝關節(jié)X線片評估膝關節(jié)功能，術后3～5 d開始扶步行器下床行走。術后3 d檢查血常規(guī)和血生化。出院時進行第2次HSS評分。

1.4 切口愈合問題的判定

術后2 d換藥拔引流管，觀察切口皮膚邊緣色澤。第3 d和第4 d觀察敷料有無滲出，敷料厚可觀察里層滲出情況，包括滲出的切口部位和滲出液的性質，滲出液及關節(jié)穿刺液送培養(yǎng)加藥敏檢查。有滲出或皮膚邊緣色澤異常者需每日更換敷料，連續(xù)3次送培養(yǎng)。術后1周內切口持續(xù)滲出、切口皮膚色澤發(fā)黑壞死或裂開均視為切口愈合問題。綜合患者全身及手術局部情況分析可能的原因，判斷有無感染。

2 結果

84例87膝中5例5膝出現切口愈合問題，男1例，女4例；年齡64～79歲，平均67.4歲。切口愈合問題包括：切口無菌性滲出1例、切口脂肪液化1例、切口皮膚壞死1例、切口皮膚壞死伴淺層感染1例、切口淺層皮膚壞死1例（表1）。

出現切口愈合問題的患者首先伸直位制動，了解患者的全身狀況，切口滲出液送培養(yǎng)+藥敏實驗，及時更換敷料。病例1培養(yǎng)提示無菌性滲出，身體營養(yǎng)狀況差，給予血漿和白蛋白補充治療后切口愈合。病例2切口脂肪液化，敷料上可見淡黃色油脂樣滲出物，觀察3 d仍有滲出，給予清創(chuàng)及清除皮下液化脂肪至正常組織，切口垂直褥式縫合后痊愈。病例3和病例4切口邊緣皮膚壞死，均為外側緣，且壞死面積較小（1 cm×2 cm），直接切除處理，病例3切除后愈合；病例4切除后結痂脫落，淺層培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌感染，關節(jié)腔穿刺培養(yǎng)為陰性，予以擴大切除后切口愈合好（圖1）。病例5出現切口周圍淤血及張力性水泡，破潰后淺層皮膚壞死而真皮層完好，創(chuàng)面滲出較多，給予清創(chuàng)后更換敷料，后期外用美寶及紅外線照射治療，術后3周切口完全愈合（圖2）。

全部患者獲得至少1年的隨訪。5例切口愈合問題患者的術前HSS評分與79例無切口愈合問題患者的術前HSS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）；出院時和術后6個月隨訪時，5例切口愈合問題患者的HSS評分均低于79例無切口愈合問題患者的HSS評

3 討論

分，相比較有統(tǒng)計學差異（P=0.01和0.02，表2）；術后1年隨訪時，5例切口愈合問題患者的HSS評分低于79例無切口愈合問題患者的HSS評分，相比較無統(tǒng)計學差異（P=0.16，表2）。5例切口愈合問題患者均未出現膝關節(jié)慢性感染，1例切口周圍淤血淺層皮膚壞死的患者膝關節(jié)屈曲小于90°。全膝關節(jié)置換術后早期切口愈合問題的發(fā)生率尚無明確的文獻統(tǒng)計，但由切口愈合問題引起的深部感染發(fā)生率達6%，未發(fā)生切口愈合問題的深部感染發(fā)生率為0.8%[4]。早期解決切口問題有利于預防切口深部感染。在出現皮膚愈合障礙、皮膚壞死時即及時干預，防止關節(jié)腔感染和竇道形成。

3.1 影響切口愈合的自身因素

全身營養(yǎng)狀況較差、肥胖（中國人群修訂標準BMI＞25為偏胖）、糖尿病和吸煙、膝關節(jié)僵直、內外翻畸形和類風濕關節(jié)炎都是導致切口愈合問題的危險因素[5-7]。本研究中病例1系切口無菌性滲出，老年患者，身體營養(yǎng)狀況差，術前即合并有低蛋白血癥，切口有淡黃色滲出，術后4 d開始反復滲出，培養(yǎng)陰性；病例2系切口脂肪液化，肥胖患者（BMI=28），切口有油性滲出，培養(yǎng)陰性；病例3和病例4系髕前切口外側切緣皮膚干性壞死，術前均合并膝關節(jié)僵直，伸直欠10°～15°，屈曲＜80°；病例5系切口皮膚淺層壞死伴滲出，術前合并膝關節(jié)內翻畸形32°，切口周圍皮下淤血。

表1 切口愈合問題一覽表

3.2 切口愈合的治療因素

膝前皮膚缺少肌肉保護，血供源于膝周圍血管網皮下毛細血管支。術中軟組織過度剝離松解和牽拉可導致切口感染和愈合不良[1]。本研究中切口均選擇髕前正中縱切口髕骨內側緣進入，病例3和病例4系切口邊緣皮膚壞死，均合并膝關節(jié)僵直，因手術切口小使得暴露不充分，造成對切口皮膚的過度牽拉，以及過度屈曲練習降低切口血運，影響切口愈合[8]；病例5系切口皮緣淺層壞死，術后見膝關節(jié)內側皮下大面積淤血并向外側擴散，切口周圍出現張力性水泡，為術中矯正下肢力線而過度進行軟組織松解所致；病例2系切口脂肪液化，與術中采用電刀止血，皮下脂肪層燒灼過度有關。

3.3 切口愈合問題的處理

全膝關節(jié)置換術后關注患者膝關節(jié)疼痛和關節(jié)活動度的同時，應密切關注切口愈合情況，包括切口是否紅腫、滲出以及皮膚色澤；并通過了解患者飲食情況和檢查血常規(guī)血生化，以進一步掌握患者的營養(yǎng)狀況。早期切口愈合問題常出現于術后3 d左右，并不一定伴有發(fā)熱和血象改變，出現切口持續(xù)滲出、切口皮膚色澤發(fā)黑壞死和裂開均應視為有切口愈合問題。有切口愈合問題的患者首先應采取吸氧、營養(yǎng)支持和膝關節(jié)制動，再檢查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、滲液培養(yǎng)和關節(jié)腔穿刺液涂片以排除感染的可能。涂片檢查WBC計數＞2500/ml應懷疑感染[9]。營養(yǎng)不良患者的切口不會裂開，脂肪液化的表面切口裂開較小但皮下可能形成潛在的較大液化腔隙。對切口滲出、切口邊界皮膚明確壞死的觀察時間不超過3～5 d，并立即進行清創(chuàng)、切除、創(chuàng)面覆蓋處理[10,11]。本研究中5例均未出現關節(jié)腔感染，僅病例4培養(yǎng)提示切口淺層草綠色鏈球菌感染，清創(chuàng)后治愈。切口淺層感染和深層關節(jié)腔感染治療方法不同，急性關節(jié)腔感染需關節(jié)切開沖洗更換聚乙烯墊片。

表2 有無切口愈合問題病例個時間點的HSS評分（分）

肥胖、營養(yǎng)狀況差、膝關節(jié)僵直和畸形是全膝關節(jié)置換術后切口愈合問題的危險因素，術中保護切口周圍皮膚、術后避免過度屈曲、給予營養(yǎng)支持治療和及時處理問題切口均可減少切口愈合問題的出現及深部關節(jié)感染的發(fā)生。

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