楊博，戴為民，初向陽，孫玉鶚，王鈺琦，汪濤，劉陽，趙明

胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床效果觀察(附374例報告)

楊博，戴為民，初向陽，孫玉鶚，王鈺琦，汪濤，劉陽，趙明

目的探討胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的安全性及可行性。方法回顧性分析2007年5月－2012年5月在解放軍總醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的374例患者的臨床資料。結(jié)果374例患者包括惡性腫瘤304例，良性病變47例，不典型腺瘤樣增生18例，出血1例，另有4例患者胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣小結(jié)節(jié)，術(shù)后病理未能檢出病變。手術(shù)方式包括右肺上葉切除81例，右肺中葉切除40例，右肺下葉切除73例，左肺上葉切除64例，左肺下葉切除89例，復合肺葉切除27例。手術(shù)時間158.4±33.5min，術(shù)中出血量136.3±55.3ml，19例患者接受輸血。術(shù)后47例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，3例患者死亡。術(shù)后拔管時間4.3±1.9d，術(shù)后住院時間7.5±2.9d。結(jié)論胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，適用于多種肺部疾病的外科治療。

胸外科手術(shù)，電視輔助；肺葉切除術(shù)；治療結(jié)果

1 資料與方法

1.1病例資料 2007年5月－2012年5月，對解放軍總醫(yī)院胸外科需行肺部手術(shù)的住院患者完成術(shù)前常規(guī)檢查后，由3名主任醫(yī)師進行病情分析，共篩選出符合入組條件的患者402例，向患者說明病情及診療方案后，386例患者同意行胸腔鏡手術(shù)，并簽署知情同意書。入組條件：①病情需要行肺葉切除術(shù)(含復合肺葉切除術(shù))；②術(shù)前心、肺功能評估可耐受術(shù)中健側(cè)單肺通氣及肺葉切除術(shù)；③原發(fā)性肺癌患者，術(shù)前TNM分期為Ⅰ期及Ⅱ期；④轉(zhuǎn)移瘤患者，?？茣\評估原發(fā)病療效穩(wěn)定無進展；⑤胸片及胸部CT檢查未見胸膜增厚、鈣化等致密粘連征象。

1.2手術(shù)方法 入組患者行全麻，雙腔氣管插管，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實插管位置恰當后，健側(cè)臥位，單肺通氣證實通氣良好后經(jīng)第7/8肋間置入胸腔鏡探查，12例患者發(fā)現(xiàn)胸膜種植轉(zhuǎn)移，終止手術(shù)，374例患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。手術(shù)規(guī)范要求：不牽開肋骨，所有操作均由直視下操作過渡到在顯示器指引下完成，行解剖性肺葉切除術(shù)，對肺癌患者行淋巴結(jié)清掃(右側(cè)第2、3、4R、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，左側(cè)第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié))。手術(shù)主要由3個手術(shù)小組完成，手術(shù)切口的選擇以及手術(shù)步驟、中轉(zhuǎn)開胸指征由主刀醫(yī)生根據(jù)病情及手術(shù)習慣決定。術(shù)后患者完全清醒后拔除氣管插管返回病房，術(shù)后第2天恢復飲食，常規(guī)術(shù)后治療及護理。胸腔引流管拔管指征為無持續(xù)漏氣、24h胸腔引流液＜150ml。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Microsoft Office Access軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入病例資料，包括患者一般情況、術(shù)前診斷及分期、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、病理結(jié)果、術(shù)后恢復及生存情況。連續(xù)性變量以x±s表示，分類變量以百分比表示，生存分析使用Kaplan-Meier法。

2 結(jié) 果

374例入組患者中，男217例(58.1%)，女157例(41.9%)，年齡36～82(69.4±8.3)歲，83例(22.2%)患者合并有其他疾病，其中26例患者合并2種以上疾病。合并的疾病包括瓣膜疾病2例，高血壓34例，慢性房顫6例，既往心肌梗死史4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)32例，既往結(jié)核病史8例，既往腦血管意外3例，糖尿病22例，甲狀腺疾病3例。

374例患者中行右肺上葉切除81例，右肺中葉切除40例，右肺下葉切除73例，左肺上葉切除64例，左肺下葉切除89例，復合肺葉切除27例。手術(shù)時間158.4±33.5min，術(shù)中出血量136.3±55.3ml，19例患者接受輸血，輸血量460.8±57.6ml。手術(shù)方法包括：鏡頭孔+2個輔助操作孔+1個主操作切口40例；鏡頭孔+1個輔助操作孔+1個主操作切口280例；鏡頭孔+1個主操作切口54例。36例患者中轉(zhuǎn)開胸，其中惡性腫瘤患者26例，良性病變10例。術(shù)后病理結(jié)果顯示374例患者中惡性腫瘤304例(原發(fā)性非小細胞肺癌264例，局限期小細胞肺癌12例，支氣管腫瘤6例，轉(zhuǎn)移癌22例)，良性病變47例(結(jié)核10例，慢性炎癥5例，炎性假瘤6例，真菌感染3例，支氣管擴張癥16例，隔離肺5例，支氣管錯構(gòu)瘤2例)，其他23例(出血1例，磨玻璃樣小結(jié)節(jié)4例，不典型腺瘤樣增生18例)。264例原發(fā)性非小細胞肺癌中腺癌168例、鱗癌76例、大細胞癌11例、混合型癌9例；清掃淋巴結(jié)6.6±1.1組，其中N1組淋巴結(jié)8.4±1.7個，N2組淋巴結(jié)9.5±1.4個；根據(jù)國際肺癌研究聯(lián)合會(International Association for Study of Lung Cancer，IASLC)肺癌分期標準進行TNM分期，Ⅰa期120例，Ⅰb期62例，Ⅱa期46例，Ⅱb期11例，ⅢA期25例。

所有患者術(shù)后均拔除氣管插管后返回病房，常規(guī)給予監(jiān)護、對癥治療。47例(12.6%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(其中9例患者合并2種以上并發(fā)癥)，包括心律失常28例，心肌缺血8例，持續(xù)漏氣(＞7d)8例，肺部感染5例，乳糜胸3例，疑似肺動脈栓塞2例，術(shù)后出血行二次手術(shù)2例，聲音嘶啞2例，手術(shù)切口感染1例。3例(0.8%)患者術(shù)后死亡，包括2例疑似肺動脈栓塞患者，以及1例肺部感染、呼吸衰竭患者插管行機械通氣后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。術(shù)后拔管時間4.3±1.9d，術(shù)后住院時間7.5±2.9d。肺癌患者根據(jù)病理類型及分期行術(shù)后輔助治療。264例非小細胞肺癌肺癌患者隨訪9～66個月，失訪29例，1、2、3年生存率分別為94%、89%、83%，其生存曲線見圖1。

圖1 264例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細胞肺癌患者的生存曲線Fig. 1 Survival curve of 264 cases with non-small cell lung cancer underwent video-assisted pulmonary lobectomy

3 討 論

Lewis等[1]于1992年報道了首例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，之后該手術(shù)逐步推廣。雖然胸腔鏡下肺葉切除術(shù)尚無統(tǒng)一術(shù)式，但多項研究已證實其安全性，文獻報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%～15.3%，死亡率0%～2.7%，與常規(guī)開胸手術(shù)無明顯差別[2-6]。本組術(shù)后47例(12.6%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，最常見的是心律失常。手術(shù)后死亡3例(0.8%)，包括2例疑似肺動脈栓塞及1例肺部感染合并多器官功能衰竭患者。文獻報道胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸率為2.5%～13.4%，本組36例患者中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)率為9.6%，最常見的中轉(zhuǎn)原因是小血管出血(9/36)。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累中轉(zhuǎn)率會逐漸降低，但手術(shù)適應(yīng)證的放寬則會提高中轉(zhuǎn)率。本組中良性病變的中轉(zhuǎn)率為21.3%(10/47)，高于腫瘤患者，可能與反復炎癥反應(yīng)導致血管間隙不清有關(guān)。Jones等[7]研究發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸雖然延長了手術(shù)時間，但并不影響患者的近期及遠期預后。

本研究中12例患者因胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)胸膜種植轉(zhuǎn)移剔除出組，回顧這些患者的胸部CT發(fā)現(xiàn)所有病灶均緊鄰胸膜，其中6例有明顯的胸膜牽拉征，1例有極少量胸腔積液，2例行高分辨CT掃描可見肺裂內(nèi)及靠近膈肌胸膜周圍有散在小結(jié)節(jié)。周圍型肺癌患者是否需要常規(guī)行胸腔鏡探查尚存爭議[8]。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的手術(shù)適應(yīng)證一直是胸外科研究的熱點，主要的問題是胸腔鏡下能否完成淋巴結(jié)清掃及是否影響患者的手術(shù)療效。多項研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃的站數(shù)和個數(shù)與常規(guī)手術(shù)相比無明顯差別[2-4]。Sagawa等[9]在胸腔鏡淋巴結(jié)清掃后再行開胸淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)二者無明顯差別。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌的療效與常規(guī)開胸手術(shù)相比并無差別，甚至有研究認為其療效優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)[2-4,6]。目前公認的肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證為：術(shù)前TNM分期為Ⅰ—Ⅱ期，腫瘤＜3cm，胸腔內(nèi)無嚴重粘連，患者可以耐受單肺通氣。本研究中患者的入組條件也是參照上述標準設(shè)定的。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，能否擴大胸腔鏡肺葉切除治療肺癌的手術(shù)適應(yīng)證再次成為討論的熱點[10-12]。Kim等[10]及陳應(yīng)秦等[11]發(fā)現(xiàn)對N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行胸腔鏡肺葉切除與開胸手術(shù)的療效無明顯差別。本研究自2008年開始對部分直徑＞5cm的非小細胞肺癌行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，與卜梁等[12]報道的結(jié)果相似，手術(shù)時間及術(shù)后療效與開胸手術(shù)比較無明顯差別，但是需要熟悉手術(shù)操作以避免反復翻動肺組織，這在胸腔體積小的患者身上操作相對較困難。對N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直徑＞5cm的肺癌是否適合胸腔鏡肺葉切除尚需進一步研究。

支氣管內(nèi)的腫瘤也可以選擇胸腔鏡肺葉切除術(shù)，但應(yīng)注意當病變靠近支氣管開口處時，使用切割閉合器離斷支氣管可能導致切緣陽性，本組中有1例患者因此中轉(zhuǎn)開胸，行袖式切除。故術(shù)前需行氣管鏡檢查明確病變位置。支氣管擴張、隔離肺等良性病變也是胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，但由于反復感染導致血管鞘粘連緊密，血管變異增多，手術(shù)操作難度增大，需要根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗選擇適當病例[13-14]。

對原發(fā)病灶控制穩(wěn)定的肺轉(zhuǎn)移瘤可行手術(shù)切除，首選局部切除，而肺葉切除適用于病變靠近肺門部位或同一肺葉存在多個轉(zhuǎn)移瘤者。胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比手術(shù)損傷小，但是對接受過多次化療及胸部放療的患者，肺門解剖難度較大。其具體適應(yīng)證還需根據(jù)臨床資料進一步深入研究。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除是一種安全、有效的手術(shù)方式，適用于多種肺部疾病，但需要慎重擴大手術(shù)適應(yīng)證，尤其是對腫瘤患者，尚需要大量的臨床研究證實。

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Clinical results of video-assisted thoracoscopic lobectomy: a report of 374 cases

YANG Bo, DAI Wei-min*, CHU Xiang-yang, SUN Yu-e, WANG Yu-qi, WANG Tao, LIU Yang, ZHAO Ming
Department of Thoracic Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: daiweimin6899@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of video-assisted thoracoscopic lobectomy.MethodsClinic data of 374 patients who had undergone video-assisted thoracoscopic lobectomy from May 2007 to May 2012 in the General Hospital of PLA were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 374 patients, the pathological diagnosis included 304 of malignant tumor, 47 of benign lesion, 18 of atypical adenomatous hyperplasia, 1 of pulmonary hemorrhage, and 4 with ground-glass opacity appearance in chest CT images but no pathological change was found after operation. The surgical procedure included right upper lobectomy in 81 cases, right middle lobectomy in 40, right lower lobectomy in 73, left upper lobectomy in 64, left lower lobectomy in 89, and compound lobectomy in 27. The average operation time was 158.4±33.5min, intraoperative blood loss was 136.3±55.3ml, and 19 patients received blood transfusion during the operation. After the operation, 47 patients suffered complications and 3 patients died. The average postoperative extubation time was 4.3±1.9d, and the average postoperative hospital stay was 7.5±2.9d. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lobectomy is a safe and reliable surgical procedure and may be applied to different pulmonary diseases.

thoracic surgery, video-assisted; pulmonary lobectomy; treatment outcome胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是近年來胸外科研究的熱點，其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法都在不斷發(fā)展。為評估該術(shù)式的安全性及可行性，并探討其手術(shù)適應(yīng)證，本文對374例胸腔鏡下肺葉切除患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

R655.3

A

0577-7402(2013)05-0387-04

2013-02-19；

2013-03-30)

(責任編輯：胡全兵)

楊博，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。主要從事胸外科微創(chuàng)治療方面的工作

100853 北京 解放軍總醫(yī)院胸外科(楊博、戴為民、初向陽、孫玉鶚、王鈺琦、汪濤、劉陽、趙明)

戴為民，E-mail：daiweimin6899@163.com