胡凌云，張唯一，李立安，黃柯，李亞里

異位妊娠危險因素的臨床調(diào)查

胡凌云，張唯一，李立安，黃柯，李亞里

目的探討異位妊娠的相關(guān)危險因素和獨立危險因素。方法回顧性分析2005－2012年解放軍總醫(yī)院確診的異位妊娠患者870例，并選取同期800例正常妊娠孕婦作為對照。對兩組患者的相關(guān)因素進(jìn)行配對比較，初步篩選可能導(dǎo)致異位妊娠的相關(guān)危險因素，采用logistic回歸進(jìn)一步確定異位妊娠的獨立危險因素。結(jié)果盆腔粘連、手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)史、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)放置史在異位妊娠組和對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中盆腔粘連、人工流產(chǎn)史、手術(shù)史、妊娠次數(shù)和IUD放置史是異位妊娠的獨立危險因素，而盆腔粘連是異位妊娠的主要危險因素。結(jié)論避免意外妊娠，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)，防治婦女生殖道炎癥，規(guī)范各種盆腔手術(shù)操作，可降低異位妊娠的發(fā)生率。

異位妊娠；危險因素；流產(chǎn)，自然

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，近年來其發(fā)生率有明顯上升趨勢[1-3]，不僅危害女性身體健康，還可對此后的妊娠產(chǎn)生不良影響，因此引發(fā)異位妊娠的危險因素已逐漸引起學(xué)者的重視。本文對解放軍總醫(yī)院2005－2012年收治的870例異位妊娠患者進(jìn)行回顧性分析，探討其相關(guān)危險因素和獨立危險因素，以期為異位妊娠的預(yù)防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005－2012年因異位妊娠于解放軍總醫(yī)院進(jìn)行治療的患者870例作為異位妊娠組，年齡17～46(30±6)歲，停經(jīng)29～89(45.6±3.67)d，均經(jīng)血或尿HCG以及超聲檢查明確診斷，其中有腹部手術(shù)史者298例，人工流產(chǎn)史者398例，藥物流產(chǎn)史者170例，其余4例既無手術(shù)史也無人工流產(chǎn)史。采用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕者30例，藥物避孕者4例，工具避孕者14例，另外822例無避孕史。初次妊娠者250例。870例患者異位妊娠部位見表1，其中輸卵管壺腹部妊娠共764例(87.82%)。接受手術(shù)治療者730例，保守治療96例，期待治療42例，未進(jìn)行治療2例。

1.2試驗分組 選擇同期在產(chǎn)科正常分娩的產(chǎn)婦800例作為對照組，年齡21～41(28±4)歲，其中356例經(jīng)手術(shù)分娩，444例自然分娩。

1.3異位妊娠相關(guān)危險因素的分析 收集患者發(fā)病年齡、婚姻狀況、術(shù)中探查盆腔粘連情況、手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、使用IUD情況、輔助生育技術(shù)、產(chǎn)次等，作為異位妊娠的危險因素進(jìn)行分析。

表1 異位妊娠發(fā)生部位Tab. 1 Sites of ectopic pregnancy

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間差異采用單因素分析進(jìn)行篩選，危險因素采用logistic回歸進(jìn)行篩選。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1異位妊娠部位統(tǒng)計 在870例異位妊娠病例中，輸卵管妊娠830例(95.4%)，其中左側(cè)輸卵管妊娠396例，右側(cè)輸卵管妊娠434例，卵巢妊娠12例(1.4%)，其余罕見部位如宮角妊娠、腹膜后妊娠、瘢痕妊娠等共27例(3.2%)。

2.2異位妊娠相關(guān)危險因素分析 單因素分析顯示，年齡以及自然流產(chǎn)史并不是異位妊娠的危險因素，而盆腔粘連、手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization pre-embryo transfer，IVF-ET)史、IUD史均是異位妊娠的危險因素(表2)。

表2 異位妊娠相關(guān)危險因素分析Tab. 2 Analysis of related risk factors for ectopic pregnancy

2.3異位妊娠獨立危險因素分析 Logistic回歸分析顯示，盆腔粘連、人工流產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、手術(shù)史以及IUD是異位妊娠的獨立危險因素，其中盆腔粘連是主要危險因素(表3)。

表3 異位妊娠危險因素的logistic回歸分析Tab. 3 Logistic analysis of risk factors for ectopic pregnancy

3 討 論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，其發(fā)生率近年來明顯提高[4]，是一種不良妊娠結(jié)局[5]，嚴(yán)重危害了育齡期婦女的生殖健康，因此關(guān)于異位妊娠的相關(guān)危險因素已受到諸多學(xué)者的關(guān)注。

本文回顧性分析了解放軍總醫(yī)院870例異位妊娠患者的病例資料，其中輸卵管妊娠830例，占95.4%，與文獻(xiàn)報道一致[6]。對于異位妊娠的危險因素，本研究以正常妊娠作為對照，從患者的年齡、手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠史、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、IVF史以及避孕方式進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異位妊娠與手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、IVF史、IUD史具有相關(guān)性，即上述因素為異位妊娠的危險因素，而盆腔粘連、人工流產(chǎn)史、手術(shù)史、妊娠次數(shù)以及IUD是異位妊娠的獨立危險因素，盆腔粘連是主要危險因素，分析其原因如下。

3.1手術(shù)史 既往文獻(xiàn)報道，闌尾炎穿孔、闌尾切除術(shù)可使異位妊娠發(fā)病危險增加1.8倍[7]，分析其原因可能是由于闌尾炎癥造成闌尾穿孔后形成闌尾周圍膿腫，或因闌尾周圍炎癥累及了右側(cè)輸卵管，造成輸卵管的粘連、走行改變、蠕動障礙，甚至引起輸卵管黏膜的損傷，導(dǎo)致輸卵管管腔狹窄、扭曲，從而阻礙受精卵的正常運行，使其受阻而發(fā)生異位妊娠。本研究中有手術(shù)史的患者共304例，其中32例曾行闌尾炎手術(shù)，占10.5%，所占比例較大，可見闌尾手術(shù)確實是導(dǎo)致異位妊娠的危險因素之一，因此對闌尾炎患者如不進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)給予足量、足療程的抗感染治療，預(yù)防炎癥擴(kuò)散至輸卵管及盆腔而導(dǎo)致異位妊娠。除此之外，也有文獻(xiàn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)史并不是異位妊娠的危險因素[8]，但本研究中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者占59.9%，統(tǒng)計學(xué)分析顯示，剖宮產(chǎn)史與異位妊娠具有相關(guān)性，與文獻(xiàn)報道不相一致，還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。但分析其原因不除外與剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧相關(guān)，且腹部手術(shù)尤其是下腹部手術(shù)有引起盆腔炎癥及輸卵管粘連的潛在風(fēng)險，另外，隨著盆腔手術(shù)次數(shù)的增加，發(fā)生異位妊娠的危險也明顯增加[9-10]，因此剖宮產(chǎn)手術(shù)史可能是引起異位妊娠的危險因素之一。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)盡量提高手術(shù)技巧，在縫合子宮時盡量使子宮漿膜層腹膜化，并加用預(yù)防粘連的藥物，盡可能防止盆腔粘連的發(fā)生。

3.2妊娠史 在本研究中，異位妊娠病例中有多次妊娠史者620例，人工流產(chǎn)史者472例，藥物流產(chǎn)史者164例，單因素分析顯示，異位妊娠與多次妊娠、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史相關(guān)，且人工流產(chǎn)是異位妊娠的獨立危險因素。文獻(xiàn)報道，人工流產(chǎn)與異位妊娠密切相關(guān)[11]，且是無流產(chǎn)史患者發(fā)病率的近13倍[12]?？紤]流產(chǎn)時宮腔的操作以及藥物流產(chǎn)導(dǎo)致陰道流血時間過長或因不全流產(chǎn)而行清宮術(shù)等，均有造成炎癥感染的可能，并可同時損傷子宮內(nèi)膜，進(jìn)而引起輸卵管炎，致使輸卵管蠕動減弱或通而不暢引發(fā)異位妊娠。除此之外，多次妊娠及宮腔操作均可導(dǎo)致女性陰道內(nèi)菌群平衡的改變[13]，從而引發(fā)各種疾病，因此在臨床工作中應(yīng)指導(dǎo)育齡期婦女做好避孕工作，盡量避免意外妊娠的發(fā)生，減少人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)的次數(shù)，并注意生殖器官的衛(wèi)生保護(hù)，做好日常會陰護(hù)理工作，防止陰道內(nèi)微環(huán)境的改變。

3.3輔助生育史 近年來隨著不孕率的升高，輔助生育技術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多，而操作水平的高低、胚胎移植數(shù)目的多少以及患者輸卵管的通暢度均與輔助生育成功率密切相關(guān)[14]。本研究870例異位妊娠患者中有12例(1.38%)是因IVF-ET所致，統(tǒng)計學(xué)分析顯示其為危險因素之一，但并不是獨立危險因素。因此應(yīng)關(guān)注IVF-ET后異位妊娠的防治，在IVF-ET過程中應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范操作，控制胚胎移植數(shù)目[15]，術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測血HCG水平并行超聲檢查，密切注意附件及盆腔情況，以便對異位妊娠進(jìn)行及早診斷和及時治療。

綜上所述，引起異位妊娠的原因多種多樣，本研究證實，手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、IVF史、IUD史均是異位妊娠的危險因素，其中人工流產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、手術(shù)史以及IUD是獨立危險因素。因此在臨床診治中，應(yīng)囑患者盡量避免意外妊娠，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)，加強婦女生殖道炎癥的防治，同時臨床醫(yī)師應(yīng)正確而規(guī)范地實施各種盆腔手術(shù)，減少術(shù)后粘連，以期降低異位妊娠的發(fā)病率并防止不良后果的發(fā)生。

[1] Luo D, Zhong L, Zhao TF. Combination of methotrexate and mifepristone versus methotrexate alone for patients with ectopic pregnancy:a systematic review[J].Med J Chin PLA, 2011, 36(2): 184-187. [羅丹, 鐘玲, 趙騰飛. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮與單用甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效評價[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 36(2): 184-187.]

[2] Wei ZL, Qin SC. Diagnosis of ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound: Experience in 90 cases[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2011, 46(1): 2006, 41(2): 384-385. [魏振玲,秦石成. 經(jīng)陰道超聲檢查診斷早期異位妊娠90例體會[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2006, 41(2): 384-385.]

[3] Zou J, Lu MH, Guan Z, et al. Diagnosis and treatment of 163 patients with ectopic pregnancy in exceptional site[J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(5): 404-408. [鄒杰, 魯夢寒, 關(guān)靜, 等. 163例特殊部位異位妊娠的診治分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 38(5): 404-408.]

[4] Jun SH, Milki AA. Assisted hatching is associated with a higher ectopic pregnancy rate[J]. Fertil Steril, 2004, 81(6): 1701-1703.

[5] Xu H, Zhu J. Advances in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J]. Curr Adv Obstet Gynecol, 2006, 15(8): 627-629. [許華, 朱瑾. 異位妊娠的診治進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2006, 15(8): 627-629.]

[6] Cui XQ. The analysis of the incidence factors of ectopic pregnancy[J]. Chin Sci Technol Inf, 2012, 12: 57-59. [崔曉慶.異位妊娠發(fā)病因素分析[J]. 中國科技信息, 2012, 12: 57-59.]

[7] Li BJ. Investigation and analysis on the risk factors of ectopic pregnancy[J]. Med Inf, 2010, 9: 2330-2331. [李寶娟. 關(guān)于發(fā)生異位妊娠危險因素的調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2010, 9: 2330-2331.]

[8] Zhang CL. The risk factors and diagnosis of ectopic pregnancy[J]. Mod J Integr Tradit Chin West Med, 2010, 19(5):630-631. [張春蘭. 異位妊娠的危險因素和診斷[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010, 19(5): 630-631.]

[9] Zhang L, Wang SQ, Gao D, et al. Laparoscopic surgery for ectopic pregnancy with prior gynecologic operation[J]. Med J Chin PLA, 2007, 32(10): 1082-1084.[張力, 王淑清, 高丹, 等.腹腔鏡治療有婦產(chǎn)科手術(shù)史的異位妊娠82例[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 32(10): 1082-1084.]

[10] Condous G. Ectopic pregnancy-risk factors and diagnosis[J]. Aust fam Physician, 2006, 35(1): 854.

[11] Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors[J]. Clin Obstet Gynecol, 2012, 55(2): 376-386.

[12] Liang JZ, Pu J, Zheng SJ, et al. The analysis of the risk factors of the ectopic pregnancy[J]. West Chin Med J, 2008, 23(5): 1017. [梁家智, 蒲杰, 鄭殊娟, 等. 異位妊娠危險因素的分析[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2008, 23(5): 1017.]

[13] Jean A, Bouyer P. Risk factor extra uterien pregnancy in women using an intrauterine devier[J]. Fertil Steril, 2007, 74(5): 899-903.

[14] Prapas Y, Petousis S, Dagklis T, et al. GnRH antagonist versus long GnRH agonist protocol in poor IVF responders: a randomized clinical trial[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 166(1): 43-46.

[15] Al-Turki HA. Ectopic pregnancy. Prevalence and risk factors in women attending a tertiary care hospital in Saudi Arabia[J]. Saudi Med J, 2012, 33(8): 875-878.

Clinical investigation of risk factors in ectopic pregnancy

HU Ling-yun, ZHANG Wei-yi, LI Li-an , HUANG Ke, LI Ya-li*
Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the relative and independent risk factors in ectopic pregnancy.MethodsThe clinical data of 870 patients with ectopic pregnancy, admitted from 2005 to 2012, were retrospectively analyzed, with 800 cases of normal pregnancy serving as control. Monofactorial correlation analysis was used to analyze the related risk factor, and logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factor.ResultsPelvic adhesion, previous operation, cesarean section delivery, number of pregnancy, artificial abortion, medical abortion, in vitro fertilization and embryo replacement (IVF-ER), and placement of intrauterine device (IUD) are the risk factors of ectopic pregnancy, pelvic adhesion, artificial abortion, operation, number of pregnancies and IUD are the independent risk factors, and pelvic adhesion is the major risk factor.ConclusionAvoidance of unexpected pregnancy as possible, reduction of the number of artificial abortion, prevention and treatment of genital duct inflammation, and standardization of pelvic operation may reduce the incidence of ectopic pregnancy.

pregnancy, ectopic; risk factors; abortion, spontaneous

R714.2

A

0577-7402(2013)05-0412-04

2012-11-10；

2013-03-22)

(責(zé)任編輯：張小利，沈?qū)?

胡凌云，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。主要從事婦科腫瘤方面的研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(胡凌云、張唯一、李立安、黃柯、李亞里)

李亞里, E-mail: li_yali@hotmail.com