陸悠 劉學(xué)源 趙延欣 陳玉娟 殷少軍

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病，存在著明顯“三高”(發(fā)病率高、致殘率高、病死率高)現(xiàn)象。腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙占36.7%，進(jìn)一步阻礙了腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量［1］。而且腦卒中后認(rèn)知功能障礙能明顯增加腦卒中再發(fā)率和病死率。了解腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病危險因素，尤其是糖尿病致腦卒中后認(rèn)知功能障礙［2］，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，對減少其對社會和家庭造成的沉重負(fù)擔(dān)具有重要的意義。本文就卒中后認(rèn)知功能障礙和糖化血紅蛋白(HbA1c)的相關(guān)性進(jìn)行臨床分析，以期為腦卒中后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為我院神經(jīng)內(nèi)科2009～2012年收治的199例首次發(fā)生急性缺血性腦卒中患者，均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均存在明顯神經(jīng)功能缺損，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)5～15分，而格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥3分，并排除房顫引起的心源性腦栓塞患者，根據(jù)HbA1c水平分為105例HbA1c升高的腦卒中患者(增高組)和94例HbA1c正常的腦卒中患者(對照組)。增高組:男57例，女48例，年齡55～81歲，平均(71.3±13.7)歲;受教育程度:文盲10例，小學(xué)43例，中學(xué)40例，大學(xué)12例;高血壓71例，高脂血癥49例。對照組:男54例，女40例，年齡59～83歲，平均(72.1±12.5)歲;受教育程度:文盲9例，小學(xué)38例，中學(xué)37例，大學(xué)10例;高血壓68例，高脂血癥41例。2組患者性別、年齡、受教育程度、既往病史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法 在腦卒中急性期和發(fā)病后30 d，進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試及NIHSS評分。應(yīng)用簡易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)判斷患者的智能狀態(tài)，根據(jù)總分27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項版本評定，根據(jù)總分＜8分為無抑郁，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組治療前后各項目比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中急性期2組患者各項評分比較 增高組神經(jīng)功能較對照組有較明顯的損傷(P＜0.05);對認(rèn)知功能來說，2組也有明顯的差異(P＜0.05)。2組的抑郁狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 腦卒中急性期2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結(jié)果比較±s)

表1 腦卒中急性期2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結(jié)果比較±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

項目 增高組(n=105) 對照組(n=94)NIHSS評分(分) 7.5±4.1*4.2±2.16.3±3.5 HAMD評分(分) 12.7±5.6 11.1±7.0 MMSE評分(分) 19.3±8.7* 22.1±6.6空腹血糖(mmol/L) 8.2±3.7＊＊ 5.5±2.6 HbA1c(%) 9.2±2.4＊＊

2.2 腦卒中后30 d 2組患者各項評分比較 雖然血糖的合理控制使空腹血糖水平在增高組患者中有所下降，然而HbA1c較前無明顯變化。這時神經(jīng)功能損傷較對照組仍然嚴(yán)重(P＜0.01)，認(rèn)知功能仍低于對照組(P＜0.05)。并且此時HbA1c增高組患者的抑郁程度較對照組患者明顯加重(P＜0.05)。見表2。

表2 腦卒中后30 d 2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結(jié)果±s)

表2 腦卒中后30 d 2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結(jié)果±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

項目 增高組(n=105) 對照組(n=94)NIHSS評分(分) 5.9±3.8＊＊4.3±1.64.1±3.9 HAMD評分(分) 8.5±4.3* 6.9±5.0 MMSE評分(分) 22.5±10.1* 25.3±7.3空腹血糖(mmol/L) 6.9±3.3＊＊ 5.2±2.9 HbA1c(%) 8.8±4.8＊＊

3 討論

Schmidt等［3］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病時醛糖還原酶活性明顯增強(qiáng)，使山梨醇通路激活，神經(jīng)組織山梨醇積聚后可導(dǎo)致肌醇大量丟失，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。長期高血糖的糖化終末產(chǎn)物(AGE)產(chǎn)生過多，使蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)、理化特性和功能狀態(tài)發(fā)生改變，AGE可刺激血小板生長因子(PDGF)及內(nèi)皮素生成，小血管壁增厚和基膜增生，AGE還可抑制舒血管因子一氧化氮(NO)的生成，促進(jìn)凝血因子Ⅸ、Ⅹ的生成、類胰島素生長因子(IGF)和白介素1(IL-1)等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這些因子共同作用下可導(dǎo)致血管壁增殖、管腔狹窄和血栓形成，從而導(dǎo)致糖尿病血管病變和神經(jīng)損傷，引起血管性認(rèn)知功能障礙甚至癡呆［4］。糖尿病可能通過影響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生無癥狀梗死和繼發(fā)于微血管病變的腔隙性梗死，最終增高認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。從大型的流行病學(xué)研究，它已被證實，糖尿病是認(rèn)知能力下降的一個危險的因素，與健康對照組相比，糖尿病組患者在認(rèn)知測試中表現(xiàn)更糟，他們出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能下降，及更高的認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。認(rèn)知功能減退是高血糖和胰島素抵抗引起的血管損傷的負(fù)面結(jié)果［5］。Salk研究小組發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病2個標(biāo)志，β淀粉樣蛋白和tau蛋白存在于阿爾茨海默病小鼠大腦中，血糖增高能夠增加β淀粉樣蛋白的產(chǎn)生，加重tau蛋白磷酸化，尤其是在血管周圍的細(xì)胞中［6］。β淀粉樣蛋白的積累被認(rèn)為是導(dǎo)致阿爾茨海默病的主要原因，β淀粉樣蛋白與星形膠質(zhì)細(xì)胞相互作用后，星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎癥分子破壞神經(jīng)元。Currais等［6］認(rèn)為星形膠質(zhì)細(xì)胞在維持大腦中神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，無論是慢性外周炎癥和非酶糖基化反應(yīng)都與糖尿病相關(guān)的，而這些變化可能改變大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞的功能，最終導(dǎo)致阿爾茨海默病樣病變。Umegaki等［7］對63名日本老年人進(jìn)行6年的隨訪后，觀察到隨著糖尿病的綜合管理后HbA1c的下降，是可能有助于預(yù)防老年糖尿病患者的認(rèn)知功能下降。Yan等［8］選擇168名代謝綜合征患者和150名健康人對照，調(diào)查包括性別、年齡、教育程度、身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、過去史(冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、高脂血癥以及不健康的抽煙和喝酒習(xí)慣)，同時測定他們的空腹血糖、HbA1c、胰島素、血脂，進(jìn)行蒙特利爾的認(rèn)知評估(MoCA)、臨床記憶量表(CMS)、日常生活能力評估(ADL)和HAMD評分，提出糖尿病是輕度認(rèn)知障礙的獨立危險因素(P=0.014)。Munshi等［9］為了解認(rèn)知功能障礙和血糖控制之間的相關(guān)性，對年齡＞70歲、糖尿病平均持續(xù)時間14年和平均HbA1c為7.9%的60例糖尿病患者使用MMSE、畫鐘試驗和盒內(nèi)鐘(clock-in-a-box)試驗篩查認(rèn)知功能障礙，受試者還完成老年人精神抑郁量表(GDS)和普通健康問卷(GHQ)來評估，結(jié)果表明，MMSE評分與盒內(nèi)鐘和畫鐘試驗評分相關(guān)，35%的患者有較低盒內(nèi)鐘評分，38%有較低畫鐘試驗評分，兩者均與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，這些結(jié)果提示認(rèn)知功能障礙和血糖控制不良之間存在相關(guān)性。本研究提示，腦卒中急性期，HbA1c增高組患者認(rèn)知功能較對照組患者有明顯損傷，隨訪30 d后，HbA1c增高組患者的認(rèn)知功能仍低于對照組，并且HbA1c增高組患者的抑郁程度較對照組患者明顯加重，與張德敏等［10］研究結(jié)果相仿。本研究觀察到腦卒中后患者神經(jīng)功能缺損程度與HbA1c水平密切相關(guān)，這與Muir等［11］所觀察到的結(jié)果一致，說明，血糖的增高在腦卒中的急性期能夠加重神經(jīng)功能損傷。

在日常的臨床工作中，及早發(fā)現(xiàn)患者腦卒中后的認(rèn)知功能障礙，判斷患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險程度對預(yù)防認(rèn)知功能障礙十分重要，掌握腦卒中后認(rèn)知功能障礙的危險因素，尤其是伴有HbA1c增高者，可能有助于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的有效預(yù)防。

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