楊 俊，肖萍萍，張 彤，王 釗

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650031）

急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的危急重癥，致病率和致殘率高，傳統(tǒng)藥物治療不能從根本上緩解癥狀和延長壽命。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是治療急性心肌梗死的重要方法，然而經(jīng)球囊擴張及支架擠壓后，血栓或斑塊脫落引起血管遠端栓塞，易出現(xiàn)“無復流”和“慢血流”現(xiàn)象，發(fā)生率 2.0%～15.3%[1]，導致部分心肌血流灌注不足，影響遠期預后。研究發(fā)現(xiàn)無復流會導致患者心肌灌注不足，心功能恢復和遠期預后不良，因此，預防和治療無復流有重要的臨床意義?，F(xiàn)行的針對冠狀動脈內(nèi)血栓的一些特殊器械大多價格高昂，且操作繁瑣，病人接受性差，只有少數(shù)醫(yī)院能開展。TAPAS研究顯示ST段抬高心肌梗死（STEMI）急診PCI時行血栓抽吸有益[2，3]。抽吸導管獲益的機制不僅包括抽吸導管清除血栓的能力，也包括其斑塊減容的作用[4]。采用操作簡單、價格相對容易接受的血栓抽吸裝置來治療冠狀動脈內(nèi)血栓取得良好效果。本研究通過在急性STEMI PCI時使用抽吸導管，觀察抽吸導管對PCI術后血流TIMI分級、無復流現(xiàn)象、心肌再灌注、心功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選擇云南省第一人民醫(yī)院2011年10月至2013年3月間心內(nèi)科及重癥監(jiān)護病房收治的急性心肌梗死 22例，男17例，女5例，年齡（60±11）歲。根據(jù)接受經(jīng)皮導管血栓抽吸情況將相匹配的病例分成兩組，即血栓抽吸后介入組和單純介入組。血栓抽吸后介入組12例，男10例，女2例，年齡（59±13）歲，發(fā)病至入院時間（4.1±2.6）h，病變血管直徑（3.2±0.6）mm。單純介入組10例，男7例，女 3例，年齡（61±11）歲，發(fā)病至入院時間（4.0±2.1）h，病變血管直徑（3.3±0.4）mm。所有入選病人均符合2011年版美國心臟學會與美國心臟病協(xié)會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA） STEMI治療指南，同時冠狀動脈造影梗死相關動脈(Infarction Relative Artery，IRA)100%閉塞；血管直徑在3 mm或以上；血管無明顯鈣化迂曲，無抗凝治療禁忌證。

1.2 器械及手術方法

血栓抽吸導管采用Kaneka公司生產(chǎn)的ThrombusterⅡ血栓吸引導管。導管為6F單腔，內(nèi)經(jīng)1.30 mm，有效長度140 cm，應用PHILIPS FD2000心血管造影機及計算機冠狀動脈造影定量分析系統(tǒng)進行造影后分析。所有入選者術前均口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，并于鞘內(nèi)注入肝素5000 U，術中標準肝素抗凝。采用計算機冠狀動脈造影定量分析系統(tǒng)測量IRA前向血流，心肌梗死溶栓治療臨床試驗（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI）評價術后冠狀動脈血流情況，心肌水平灌注狀態(tài)采用TIMI心肌灌注縫隙進行評價，并統(tǒng)計術后常規(guī)12導聯(lián)心電圖ST段回落率及左心室射血分數(shù)等相關預后指標。

1.2.1 抽吸導管組

行常規(guī)PCI治療，經(jīng)動脈鞘選擇6F指引導管，先用0.36 mm冠狀動脈引導絲入IRA遠端，行球囊擴張后植入支架，再沿冠狀動脈導絲送入血栓抽吸導管至血栓處，在X線透視下尾端接50 ml負壓吸引裝置，來回抽動導管，并根據(jù)造影結(jié)果重復至無明顯血栓影像及改善冠狀動脈前向血流。

1.2.2 直接PCI組

根據(jù)造影結(jié)果確定梗死相關動脈，導絲通過IRA閉塞病變后，采取球囊預擴張病變部位后前向血流多可明顯改善，后再植入支架。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后即刻TIMI血流分級

TIMl 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈。TIMI l級：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。TIMI 2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠脈慢。TIMI 3級：完全再灌注，造影劑在冠脈內(nèi)能夠迅速充盈排空。

1.3.2 ST段回落（STR）≥50%率

心肌再灌注評價指標，分析術前及術后1 h之內(nèi)的心電圖，術前ST段抬高值減去術后相應導聯(lián)ST段殘余抬高值再除以術前ST段抬高值定義為ST段回落(STR)率，以ST段回落≥50%定義為完全STR。

1.3.3 胸痛緩解

術后即刻胸痛減輕較術前緩解≥50%即為胸痛緩解，有助于評價心肌再灌注情況。

1.3.4 心功能評價

采用PHILIPS HD11XE型號彩色多普勒超聲心動圖于梗后24 h內(nèi)及梗后2 周時測量LVDD及LVEF。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗及Fisher’s精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙史、發(fā)病至就診時間、梗塞血管部位比較無統(tǒng)計學差異，（均P＞0.05，見表1）。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 術后兩組臨床觀察指標的比較

抽吸導管組術后即刻血流TIMI 2～3級12例，直接PCI組TIMI 2～3級7例，3例支架植入后發(fā)生無復流；抽吸導管組無復流發(fā)生率低于直接PCI組(P＜0.05)；抽吸導管組術后 1 h STR≥50%率高于直接 PCI組（P＜0.05）；抽吸導管組梗后24 h內(nèi)LVDD低于直接PCI組，LVEF值高于直接PCI組（P＜0.05），但梗后2周LVDD、LVEF兩組間沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表2。

表2 術后兩組臨床觀察指標的比較

3 討論

急性心梗的發(fā)病機制是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂或潰爛，誘發(fā)血栓形成而引起冠狀動脈血流完全中斷或極度降低，進而導致心肌的缺血缺氧而壞死[5]，治療的關鍵在于迅速開通梗死相關動脈，以縮小梗死面積，改善預后。近年來，無論是藥物溶栓還是直接 PCI，再灌注治療策略的基石一直致力于解除心外膜血管的閉塞。隨著對心肌組織水平灌注的重視，發(fā)現(xiàn)部分冠狀動脈內(nèi)有血栓的急性心肌梗死病人PCI時血栓或斑塊可能碎裂或脫落流向血管遠端，導致血流不能完全恢復，療效和預后不理想；同時因血流緩慢，在球囊擴張及支架術后易出現(xiàn)急性血栓形成。這種情況下即使充分和完全地開通了心外膜血管，由于梗死心肌組織微血管功能失調(diào)，可導致組織水平再灌注的失敗，該現(xiàn)象即無復流或慢復流現(xiàn)象[6]。隨著急性ST段抬高心?；颊呒痹\PCI術逐年增多，PCI中無復流現(xiàn)象一直困擾著臨床醫(yī)生。其中遠端栓塞是無復流的主要機制，栓塞物質(zhì)主要為冠脈內(nèi)血栓或破裂的粥樣斑塊，但也有學者認為遠端栓塞應該指原發(fā)于血栓或斑塊脫落直接導致的血流受阻，微循環(huán)不一定受累及；而源于斑塊內(nèi)分子介質(zhì)釋放或再灌注損傷考慮為急診PCI無復流的主要機制[7]。

針對減少無復流的發(fā)生，各種血栓清除裝置（普通抽吸導管、機械性血栓清除裝置和血栓保護裝置）在急診PCI術中相繼使用。關于6415例患者(STEMI＜12 h)的30項隨機試驗的薈萃分析[8]顯示，血栓抽吸是減少無復流最有效的措施。TAPAS研究入選了1071例STEMI患者，采用 6FExport抽吸導管進行血栓清除術，與常規(guī)PCI組比較，血栓抽吸后介入組心肌再灌注指標明顯改善，心肌再灌注指標改善與預后改善相關(P≤0.004～0.0001)[2，3]，該研究為應用血栓抽吸導管提供了依據(jù)。

本研究表明使用抽吸導管組的前向血流TIMI 2～3級比率高于直接PCI組，無復流發(fā)生率明顯低于直接PCI組，考慮與抽吸導管反復于梗塞部位抽吸可減少血栓負荷量，從而降低PCI過程中血栓脫落導致的血管遠端微血栓形成[9]有關。此外，抽吸導管還可以有效清除罪犯病變的部分斑塊物質(zhì)(尤其是斑塊內(nèi)分子介質(zhì))從而減少無復流。然而，即使罪犯血管即刻PCI治療血流達到心肌梗死溶栓治療臨床試驗分級3級(TIMI 3)，仍有大約30%的患者心肌組織水平無血流灌注，而表現(xiàn)為持續(xù)的胸痛和心電圖ST段抬高。再灌注治療后，冠脈血流達到TIMI 3級，且經(jīng)心肌聲學造影證實心肌灌注良好的AMI患者中，其抬高的ST段迅速降低；而心肌無再流患者的ST段持續(xù)不降，甚至在原基礎上繼續(xù)抬高。本研究抽吸導管組術后1 h STR≥50%及胸痛緩解率均高于直接PCI組，說明PCI時使用抽吸導管可以改善心肌再灌注。Zmudka K[10]等研究說明AMI者PCI后心肌灌注水平能夠影響心肌損害和左室功能。值得思考的是本研究抽吸導管組梗后24 h內(nèi)的LVEF值高于直接PCI組，但梗后2 周的LVEF值兩組間卻沒有統(tǒng)計學差異，說明抽吸導管的使用只改善梗后早期心功能。

因此，無論是清除血栓或清除斑塊物質(zhì)減少遠端栓塞或無復流，對于急性STEMI梗塞相關動脈再行支架植入術時都應積極進行抽吸導管治療，以減少無復流，改善心肌再灌注，改善心功能及預后。

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