蔡佳榮 楊飛 孫其鵬 繆斌 湛海倫 王喻 李騰成 周祥福

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病, 我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%, 南方高達(dá)5%～10%,年新發(fā)病例約為150～200/10萬人［1］。近年來, 我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì), 是世界上3大結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一。藥物排石治療是泌尿系結(jié)石保守治療的重要方法, 特別是對(duì)于輸尿管下段結(jié)石。然而, 目前排石藥基本為中成藥, 其排石周期較長, 排石期間不僅會(huì)加劇患者腎絞痛, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 還可能導(dǎo)致腎積水、感染、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。Meguid等［2］研究表明, 輸尿管下段具有較高密度的α受體, α受體阻滯劑具有阻斷該受體作用, 可松弛輸尿管平滑肌, 起到排石和解痙的作用。本研究使用鹽酸坦索羅辛聯(lián)合中成藥治療輸尿管下段結(jié)石, 與單用中成藥治療相比, 療效滿意, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2011年9月～2013年6月期間共收治輸尿管下段結(jié)石患者96例。年齡18～57歲, 平均(36.8±9.5)歲。男59例, 女37例。所有患者為經(jīng)B超、腹部平片(KUB)或靜脈腎盂造影(IVP)證實(shí)的輸尿管下段單發(fā)結(jié)石, 結(jié)石大小(6.2±2.7)mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為：年齡小于18周歲, 存在嚴(yán)重泌尿系感染、嚴(yán)重腎積水、糖尿病、低血壓、高血壓(用鈣通道拮抗劑和α1受體阻滯劑治療的高血壓)、妊娠、多發(fā)性結(jié)石、輸尿管狹窄、有自發(fā)性結(jié)石排出史及有近期行體外沖擊波碎石患者。治療前向患者充分解釋治療方案、用藥可能出現(xiàn)的藥物反應(yīng)以及觀察記錄排石的方法, 并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 將96例患者隨機(jī)分為治療組(A組)和對(duì)照組(B組), 兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位置及結(jié)石大小情況方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。其中A組50例, 采用鹽酸坦索羅辛0.2 mg, q.d., 尿石通 4 g, b.i.d.治療；B組46例單用尿石通 4 g b.i.d.治療, 全部患者每日飲水2000～2500 ml。兩組患者治療期間收集每次排尿并采用網(wǎng)孔為2 mm的網(wǎng)篩將尿液過濾, 截留可能排出的結(jié)石, 若發(fā)現(xiàn)結(jié)石排出, 停止用藥, 記錄排石時(shí)間, 同時(shí)行B超和(或)KUB檢查確認(rèn)；其他患者在治療后的每周行B超檢查, 必要時(shí)行KUB檢查, 以確定結(jié)石是否排出?；颊咛弁措y忍時(shí)予以曲馬多50～100 mg/次肌內(nèi)注射。治療期間詳細(xì)記錄出現(xiàn)的藥物毒副作用及不良反應(yīng), 隨訪直至結(jié)石排出或治療后第4周, 4周后改用輸尿管鏡手術(shù)或ESWL治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位置及結(jié)石大小方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者結(jié)石排出率為78%, 結(jié)石排出時(shí)間為(6.2±2.5) d, 止痛藥使用率為10.0%, 治療期間總止痛藥平均用量為(67.5±60.5)mg, 服藥4周后結(jié)石未排出患者11例, 6例采用輸尿管鏡手術(shù)治療, 5例采用ESWl治療；B組患者結(jié)石排出率為58.7%, 結(jié)石排出時(shí)間為(9.9±5.2) d, 止痛藥使用率為23.9%, 治療期間總止痛藥平均用量為(137.0±87.5)mg, 服藥4周后結(jié)石未排出患者19例,11例采用輸尿管鏡手術(shù)治療, 8例采用ESWL治療。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果表明, A組在結(jié)石排出率、結(jié)石排出天數(shù)、止痛藥使用率、止痛藥總劑量及外科手術(shù)率方面均優(yōu)于B組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， (見表2)。

進(jìn)一步對(duì)A組患者年齡、性別、結(jié)石位置及結(jié)石大小的排出率情況分析發(fā)現(xiàn), 患者的年齡、性別及結(jié)石位置在結(jié)石的排出率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而≤6 mm結(jié)石排出率達(dá)91%, 優(yōu)于>6 mm結(jié)石的排出率(53%), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05), (見表3)。

表1 96例患者的基本臨床資料比較

表2 兩組患者的臨床療效情況比較

表3 A組結(jié)石排出率情況比較

兩組患者治療的不良反應(yīng)情況, （見表4）。總結(jié)分析表明, 逆行射精、頭暈、頭痛、鼻塞、疲勞、體位性低血壓是常見的不良反應(yīng)。其中A組患者共有9例, B組有5例, 14例患者均未因發(fā)生不良反應(yīng)停止治療。

表4 兩組治療的不良反應(yīng)情況比較

3 討論

輸尿管下段結(jié)石是泌尿外科門急診的常見疾病之一, 對(duì)于輸尿管下段結(jié)石的治療方法主要根據(jù)結(jié)石大小來制定,對(duì)于結(jié)石直徑在6 mm之內(nèi)的結(jié)石常采用藥物排石治療［1］。Dellabella等［3］研究表明, 直徑在5 mm的結(jié)石自然排出率為57%, 6 mm為35%, ＜5 mm為94%, >5 mm為45%。而Segura等［4］研究則認(rèn)為, 結(jié)石≤5mm的輸尿管下段結(jié)石排出率為71%～98%, 直徑＞5 mm的輸尿管下段結(jié)石排出率為25%～51%, 而結(jié)石＞8 mm的輸尿管下段結(jié)石則很難自行排出。對(duì)于完全性輸尿管梗阻患者, 3～4周后將出現(xiàn)腎功能損傷, 所以排石治療以4周為宜, 如癥狀加劇或4周后仍無效的輸尿管下段結(jié)石患者則應(yīng)改用輸尿管鏡手術(shù)或ESWL［5］。影響輸尿管下段結(jié)石排出的因素主要包括結(jié)石大小、輸尿管腔狹窄情況、輸尿管平滑肌痙攣、結(jié)石處黏膜水腫及炎性息肉形成等［6］。近年來, α1受體阻斷劑在輸尿管結(jié)石治療中的研究和使用得到越來越多的重視。輸尿管平滑肌中存在α1、β腎上腺素能受體和膽堿能受體, α1受體的密度高于β受體和膽堿能受體的密度, α1受體分三個(gè)亞型(α1Α, α1B和α1D), 而輸尿管的α1受體又以α1D受體亞型為主, 其次為α1Α受體亞型。Dellabella等［7］研究發(fā)現(xiàn)α1受體阻滯劑可以抑制輸尿管平滑肌張力, 降低輸尿管蠕動(dòng)頻率和幅度, 增強(qiáng)尿液傳輸能力, 增強(qiáng)尿流脈沖, 從而相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力, 降低結(jié)石下方的輸尿管阻力, 在結(jié)石的上下方建立一個(gè)壓力梯度, 形成一個(gè)較強(qiáng)的推力, 促進(jìn)結(jié)石的排出。Milanese等［8］研究發(fā)現(xiàn)α1腎上腺素能受體阻滯劑坦索羅辛可通過上述機(jī)制抑制輸尿管平滑肌痙攣, 但不減少輸尿管的自然蠕動(dòng), 從而有效地促進(jìn)輸尿管結(jié)石的排出。此外坦索羅辛還能抑制輸尿管下段和膀胱三角區(qū)的平滑肌痙攣, 減輕疼痛癥狀, 也有利于結(jié)石的排出［9］。坦索羅辛是一種高選擇性α腎上腺素能受體阻滯劑, 能阻斷α1D和α1Α兩種受體亞型, 不阻斷α1B受體亞型。因此可以抑制遠(yuǎn)端輸尿管平滑肌痙攣, 使結(jié)石排出的通道松弛。同時(shí), 亦不影響輸尿管的自然蠕動(dòng)及尿液流動(dòng), 使結(jié)石上下的壓力梯度增大, 從而促進(jìn)結(jié)石的自然排出。也可以通過松弛輸尿管、膀胱三角區(qū)、膀胱出口、尿道的平滑肌, 減輕其對(duì)于結(jié)石的敏感度, 緩解疼痛癥狀, 減少止痛藥物的應(yīng)用［10］。因鹽酸坦索羅辛幾乎對(duì)α1B受體亞型無作用, 而α1B受體廣泛分布于血管平滑肌, 可以最大程度上避免體位性低血壓等不良反應(yīng)［11］。本研究使用尿石通聯(lián)合鹽酸坦索羅辛治療輸尿管下段結(jié)石,發(fā)現(xiàn)在結(jié)石排出率、結(jié)石排出時(shí)間、止痛藥使用率及使用止痛藥總劑量方面均優(yōu)于單用尿石通排石治療, 特別是對(duì)于≤6 mm的輸尿管下段結(jié)石效果更佳, 結(jié)石排出率達(dá)到91%。治療期間常見的不良反應(yīng)患者均可耐受, 未影響依從性。在臨床工作中, 使用鹽酸坦索羅辛治療輸尿管下段結(jié)石可提高結(jié)石排出率, 縮短結(jié)石排出時(shí)間, 減少治療期間腎絞痛的發(fā)生以及止痛藥的使用劑量, 是一種安全有效的治療方法。

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