崔明珠 牛全玉 孟凡民

右美托咪啶(dexmedetomidine)是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑, 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等作用, 很少引起呼吸抑制。本研究旨在觀察右美托咪啶對(duì)肝臟損傷患者麻醉的影響, 探討其在肝臟損傷患者麻醉中的安全性與可行性。

1 資料與方法

擇期需行手術(shù)肝臟損傷患者60例, 年齡18～55歲, 體重40～80 kg, ASA I～Ⅱ級(jí), 肝臟損害程度評(píng)估為輕度(見表1),隨機(jī)分為3組(n=20)。試驗(yàn)組誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量Dex(給藥時(shí)間>10 min)：D1組：負(fù)荷劑量Dex 0.4 μg/kg, 維持劑量0.2 μg/(kg·h)；D2 組 ：負(fù)荷劑量 Dex 0.8 μg/kg, 維持劑量 0.4 μg/(kg·h)；C組：輸注等量生理鹽水。所有患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)和氧飽和度(SpO2)；連接BioZ.com數(shù)字化無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量(CO)變化；

使用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(CSM)監(jiān)測(cè)大腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)；呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。三組患者均在負(fù)荷劑量輸注完畢后靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導(dǎo), 丙泊酚TCI2.2 μg/ml開始, 逐漸增加濃度直至CSI 降至50以下進(jìn)行氣管插管。記錄麻醉前(T0)、注射Dex后1 min(T1)、麻醉后1 min (T2)和氣管插管后1 min(T3)、手術(shù)開始時(shí)(T4)、手術(shù)開始后30 min(T5)、手術(shù)開始后60 min(T6)時(shí)HR、MAP、CO值。記錄術(shù)中丙泊酚濃度、患者蘇醒時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)情況。

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。各組數(shù)據(jù)組間差異和組內(nèi)差異采用重復(fù)測(cè)量方差分析；各時(shí)點(diǎn)組間差異采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)有可比性。

輸注Dex后D1組MAP明顯下降, D2組明顯上升(P＜0.05)。麻醉誘導(dǎo)后D1和D2組MAP明顯高于C組(P＜0.05)。手術(shù)過程中D1組MAP明顯增高(P＜0.05)。D1和D2組各時(shí)點(diǎn)HR 與C組比較明顯下降(P＜0.05), 見表1。

術(shù)中丙泊酚濃度實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組, 并且D2組小于D1組(P＜0.05), 見表 2。

表1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 、MAP(n=20,±s)

表1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 、MAP(n=20,±s)

注：a,與C組比較, P＜0.05；b, 與D1組比較, P＜0.05 ；c,與T 0比較, P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(bpm)C 組 66.2±8.4 66.8±7.8 61.8±8.3 73.2±6.6 70.2±5.6 64.3±4.8 64.1±7.2 D1 組 67.1±4.7 57.8±4.4ac 54.1±3.0ac 64.8±3.2a 62.4±2.9a 58±3.4ac 59.5±4.1ac D2 組 68.6±4.3 52.5±6.5ac 54.2±3.1ac 64.5±7.1a 63.6±3.7a 53.7±2.6abc 56.6±3.3ac MAP (mmHg)C 組 81.9±4.2 82.9±4.1 63.6±3.3c 86.8±6.5 85.5±4.6 70.1±3.7c 69.5±4.1c D1 組 84.7±6.0 75.8±5.6ac 74.3±5.8ac 84.4±4.0 81.8±3.6 77.1±5.1ac 76.7±5.3ca D2組 81.6±6.9 87.6±6.1ab 77.4±4.7ab 81.0±4.4 81.1±4.8 72.7±3.6bc 71.8±2.7bc

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血漿濃度(n=20,±s)

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血漿濃度(n=20,±s)

注，a,與C組比較, P＜0.05；b,與D1組比較, P＜0.05

組別 T2 T3 T4 T5 T6 C 組 4.78±0.58 4.28±0.81 4.18±0.55 4.16±0.71 4.41±0.37 D1 組 3.57±0.52 3.55±0.71a 3.51±0.97a 3.46±0.75a 3.45±0.78a D2 組 3.02±0.35 3.11±0.94ab 2.98±0.35ab 2.93±0.46ab 2.88±0.38ab

D2組清醒時(shí)間(39.6±11.3)min, 術(shù)中心動(dòng)過緩6例, 與C組和D1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), C組蘇醒期有8例患者煩躁, 發(fā)生率高于D1和D2組(P＜0.05)。

3 討論

右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑, 有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 目前在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。右美托咪啶主要在肝臟代謝, 其主要的代謝途徑是通過N-葡糖醛酸化使其轉(zhuǎn)化為無活性代謝產(chǎn)物。

3.1 右旋美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示, 無論給予右美托咪啶(Dex)負(fù)荷劑量0.4 μg/kg, 還是負(fù)荷劑量 0.8 μg/kg, 給藥后患者心率和心排量都會(huì)降低；小劑量表現(xiàn)為血壓下降, 大劑量則血壓升高。有研究表明右美托咪啶能夠降低心肌耗氧量, 主要機(jī)制是因?yàn)榻档托穆剩?］。小劑量右美托咪啶能夠減少應(yīng)激反應(yīng), 從而維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；但是右美托咪啶劑量加大, 其對(duì)心血管的抑制作用也會(huì)加重, 本實(shí)驗(yàn)中顯示大劑量時(shí)心動(dòng)過緩的患者明顯增多, 但是心排量降低在可控制范圍內(nèi)。小劑量右旋美托咪啶在中樞通過與藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體結(jié)合抑制去甲腎上腺素釋放而引起血壓下降［2］。大劑量右旋美托咪啶由于興奮阻力血管平滑肌細(xì)胞上的α2B受體和部分α1受體使血壓升高。

3.2 右旋美托咪啶與鎮(zhèn)靜藥物的相互作用 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示右旋美托咪啶有良好的鎮(zhèn)靜作用, 在麻醉期間能夠減少異丙酚的用量, 而且能維持足夠的麻醉深度。但是右旋美托咪啶用量增大, 不良反應(yīng)也顯著增加。這與吳新民［3］、何莉［4］研究結(jié)果一致。

3.3 右旋美托咪啶對(duì)麻醉恢復(fù)期的影響 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示靜脈注射右旋美托咪啶負(fù)荷劑量Dex 0.4 μg/kg, 維持劑量0.2 μg/(kg·h)不影響輕度肝損害的患者麻醉恢復(fù)；但是劑量增大后患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。另外, 本實(shí)驗(yàn)中對(duì)照組有8例患者蘇醒期出現(xiàn)煩躁, 而兩組試驗(yàn)組均沒有發(fā)生。證明右旋美托咪啶能夠降低肝臟患者麻醉恢復(fù)期煩躁發(fā)生率。因?yàn)橛颐劳羞溧ぞ哂墟?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、無呼吸抑制、無躁動(dòng)嗆咳等優(yōu)點(diǎn)［5］, 故其在圍拔管期應(yīng)用有一定優(yōu)勢(shì)。

3.4 右旋美托咪啶在肝臟病患者的麻醉選擇上的優(yōu)點(diǎn) 肝臟病患者術(shù)中管理的焦點(diǎn)主要是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、盡可能維持有效的肝血流以保持較好的肝氧供耗比, 保護(hù)支持肝臟的代謝。一般鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥均經(jīng)肝臟代謝降解, 麻醉前用藥量宜小或不用。術(shù)中用藥盡量簡(jiǎn)單, 選擇對(duì)肝功能影響小的藥物。右美托咪啶與丙泊酚和瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用能夠減低它們的用量, 同時(shí)能夠保證誘導(dǎo)及麻醉過程的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻醉恢復(fù)期患者更平穩(wěn), 煩躁發(fā)生率低。對(duì)肝病患者的整個(gè)麻醉管理過程都能帶來很大好處。

綜上所述, 在肝臟患者麻醉時(shí), 小劑量右旋美托咪啶可保持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn), 降低應(yīng)激反應(yīng), 而且不影響輕度肝損害的患者麻醉恢復(fù)。

［1］Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts.PM Comparison of the effects of dexmedetomidine and esmolol on myocardial oxygen consumption in dogs.Eur J Anaesthesiol, 2004(957):66.

［2］Lakhlani PP, MacMillan LB.Substitution of a mutant a2A-adrenergic receptor via ‘hit and run’gene targeting reveals the role of this subtype in sedative, analgesic, and anesthetic-sparing responses in vivo.Proc Natl Acad Sci U S A, 1997(94):9950.

［3］吳新民.靜脈注射右美托咪陡輔助全身麻醉的有效性和安全性中華麻醉學(xué)雜志, 2007, 27(9):773-776.

［4］何莉, 余守章, 阮祥才.右旋美托嘧啶對(duì)舒芬太尼一丙泊酚靶控輸注效應(yīng)的影響.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2008, 29(5):391-395.

［5］McCallum JB, Boban N, Hogan Q, et al.The mechanism of alpha2-adrenergic inhibition of sym pathet ic ganglionic transmission .Anesth Analg, 1998, 87(3) : 503-510.