劉偉麗，周 陽，卞士中，張志湘

（1.蘇州大學司法鑒定所，江蘇 蘇州 215021；2.蘇州大學 醫(yī)學部法醫(yī)學系，江蘇 蘇州 215123；3.上海交通大學醫(yī)學院 蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

1 案例

1.1 案例1

傅某，女，59歲，因“交通事故致胸腰部外傷后腫痛伴活動不利一小時”入院。臨床診斷為“胸12椎體壓縮性骨折”，予行保守治療。其后行影像學復查，兩次診斷為胸11椎體壓縮性骨折；三次診斷為胸12椎體壓縮性骨折。鑒定時查體檢見，其體表未見明顯傷痕，腰部活動受限；四肢肌力Ⅴ級，肌張力可；神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理征未引出。

針對骨折椎體究竟是胸11還是胸12，復閱送檢所有影像學資料，并囑被鑒定人再次攝片后確認臨床診斷。肋骨三維CT片示：肋骨總數(shù)為十一對（圖1）。胸腰椎CT片示：胸11椎體楔形改變，前上緣可見骨折線，椎體輪廓完整，椎管無受壓狹窄，椎體壓縮達1/3以上。據(jù)此，依照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第4.10.3c）條之規(guī)定，被鑒定人此次交通事故致胸11椎體壓縮性骨折構成十級傷殘。

圖1 肋骨三維CT片：肋骨總數(shù)為十一對

1.2 案例2

顧某，女，67歲，因“車禍傷后半小時”入院。臨床診斷：創(chuàng)傷性休克，骨盆骨折，右側肩胛骨及鎖骨骨折，左踝部骨折，雙側多發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷，腰1-腰5椎體左側橫突骨折及多處軟組織挫傷。予行內固定術及抗炎等對癥治療。

因對其余傷情并無爭議，故此處只針對其肋骨骨折進行討論。鑒定時查體見其胸廓擠壓征（+），雙側胸背部壓痛（+）。復閱胸部X線片及CT片示：左側第5～12肋骨折，右側第2、3、5、6、7、8、9肋骨折，移位明顯（傷者比正常人多一個胸椎及一對肋骨，其中右側第13肋為短小肋骨，見圖2）。其肋骨骨折數(shù)量達12肋以上。據(jù)此，按照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第4.8.5b）條之規(guī)定，被鑒定人此次交通事故致雙側多根肋骨骨折構成八級傷殘。

圖2 肋骨三維CT片：雙側多發(fā)肋骨骨折（肋骨共13對，右側第13肋為短小肋骨）

2 討論

在法醫(yī)臨床學鑒定中，肋骨變異并非常見，因單純肋骨變異一般不會引起任何臨床癥狀，往往也不屬于疾病，常不需要就醫(yī)，故在臨床上容易被忽視。肋骨變異與個人先天發(fā)育有關，有多種類型，包括頸肋、叉狀肋、肋骨發(fā)育不全、肋骨裂隙形成、不明原因的骨不連、肋骨溝等[1]。王新平等[2]在40例肋骨骨折誤診原因分析時，指出發(fā)育變異的4例（10.0%），如肋骨前端分叉、肋骨體部彎曲等。在肋骨變異中，有一類變異是第12肋骨變異，這是伴隨椎體變異即胸椎腰化而發(fā)生的。胸椎腰化是指第12胸椎失去肋骨而形成腰椎樣形態(tài)，其實屬于脊柱發(fā)育過程中移行異常的一種，可以為雙側肋骨不發(fā)育、單側肋骨不發(fā)育、一側橫突腰化，另一側為短小肋骨等[3]。寧鶴翔等人發(fā)現(xiàn)一例患者有十一對肋骨，缺少一塊胸椎及一對肋骨[4]。王克鋼等人在處理一具男性尸體骨骼標本時發(fā)現(xiàn)，其第8-20椎椎體兩側面及第8-17椎橫突均有明顯的肋凹，棘突斜向后下方呈疊瓦狀排列，根據(jù)以上特點可把此13椎椎骨定為胸椎，肋骨每側為13根。即胸椎增多1個，肋骨增多1對[5]。

在案例1中，被鑒定人傅某頸、胸、腰椎椎體形態(tài)及數(shù)量均如常，但肋骨總數(shù)為十一對，缺少一對肋骨。這就解釋了胸11椎體骨折被誤診為胸12椎體骨折的原因。在臨床實踐中，常利用第十二肋來作為胸腰椎椎體的分界，定位脊柱椎體的節(jié)段，當發(fā)生第十二肋變異時有可能造成臨床診斷的錯誤。椎體骨折的誤診及椎體定位的錯誤主要與沒有拍攝完整的胸、腰椎片有關，全胸腰椎X線片與肋骨CT三維圖像重組相結合，能準確定位胸腰椎椎體和十二對肋骨。如有肋骨發(fā)生變異，可得到更為清晰明確的顯像。當疑有膈下肋骨變異時，一定要攝全胸腰椎正側位片，必要時行CT三維圖像重組，可避免誤診。在案例2中，被鑒定人顧某有十三個胸椎及十三對肋骨，比正常人多了一個胸椎及一對肋骨，但這對評殘并無實質性影響。

肋骨變異在法醫(yī)臨床學鑒定中雖并不多見，但仍應引起注意。在涉及到肋骨骨折的鑒定中，我們主要關注肋骨是否骨折及骨折的類型（線形骨折/骨折是否有錯位/是否為粉碎性骨折）和肋骨骨折的具體數(shù)量，肋骨變異對其影響不大；但在椎體骨折的案例中，肋骨變異的發(fā)生，尤其是第十二肋的變異，可能使我們對椎體的定位會產生較大影響，雖然對于傷殘等級的鑒定意見并不一定有實質性影響，但若不加注意，可能會損害鑒定文書的科學性和嚴謹性。今后在遇到臨床診斷椎體骨折定位不明確時，有必要考慮是否存在肋骨變異的可能。

[1]祝家鎮(zhèn)，競花蘭，歐桂生.法醫(yī)病理學[M].吉林：科學技術出版社，2006：124.

[2]王新平，崔建華，陸建.法醫(yī)學鑒定中肋骨骨折40例誤診分析[J].南通醫(yī)學院學報，2000，20（4）：430-431.

[3]沈哲.第12肋骨變異所致誤診分析[A].《放射學實踐》第十屆全國放射學學術會議論文匯編[C].2011：73.

[4]寧鶴翔，董偉.十一對肋骨一例報告[J].解剖學雜志，1994，（5）：89-90.

[5]王克鋼，姜常勇.胸椎及肋骨數(shù)目增多1例[J].中國臨床解剖學雜志，1998，16（4）：293.