馮 龍，王 典，于曉軍，陳溢潤

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)教研室，廣東 汕頭 515031）

2010年7月1日開始實施的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章明確提出了醫(yī)療損害及其有無醫(yī)療過錯和責(zé)任的推定原則。醫(yī)療損害是指在醫(yī)療過程中患者遭受的不利益的事實[1-2]，其中與法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)的醫(yī)療損害主要包括患者死亡、傷殘和經(jīng)濟損失等不良后果。筆者認為在醫(yī)療損害糾紛中，法醫(yī)學(xué)鑒定內(nèi)容主要是依法確定與損害結(jié)果在醫(yī)學(xué)客觀聯(lián)系上的相關(guān)因素及其因果關(guān)系，以及相關(guān)因素原因力的定性定量分析，從而為糾紛調(diào)解和司法審判提供科學(xué)證據(jù)。

1 醫(yī)療損害鑒定的相關(guān)概念及問題

根據(jù)損害原因及其后果的數(shù)量，因果關(guān)系的形態(tài)可分為：一因一果、一因多果、多因一果和多因多果等情況，后兩種屬于多因現(xiàn)象[3-4]。在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中，醫(yī)療損害經(jīng)常是涉及傷-病-醫(yī)及其他多種因素共同造成的后果（即多因現(xiàn)象），如醫(yī)療過錯與患者自身的疾病共同導(dǎo)致醫(yī)療損害。醫(yī)療損害的因果關(guān)系分析是依據(jù)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和常識，分析損害的發(fā)生過程和轉(zhuǎn)歸機制中相關(guān)因素與不良后果的距離及其作用方式和強度，繼而將醫(yī)療損害中具體的難以窮盡的眾多因素進行定性分類和定量劃分。

在同一損害結(jié)果的多種因素中，每個因素對于結(jié)果發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用大小稱為原因力（causative potency）[3-5]，可與傳統(tǒng)的所謂“參與度”（degree of contribution）相對應(yīng)。劃分原因力實際上就是明確各相關(guān)因素對于損害后果的作用強度，既往的全部因果關(guān)系、主要因果關(guān)系、同等因果關(guān)系、次要因果關(guān)系、輕微因果關(guān)系、無因果關(guān)系，實際上屬于原因力的定性，而通過百分比賦值的參與度則屬于原因力的定量。因果關(guān)系可分為事實上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系，本文所述的原因力定性定量主要是針對事實上因果關(guān)系而言，而法律上的因果關(guān)系主要涉及的是責(zé)任關(guān)系認定及其責(zé)任度劃分問題，原則上不屬于法醫(yī)鑒定的范疇。但是，責(zé)任關(guān)系及責(zé)任度的認定需在法醫(yī)鑒定的事實因果關(guān)系及其原因力的基礎(chǔ)上，綜合考慮社會福利、公平正義等因素依法綜合評判[4]。

目前，國內(nèi)醫(yī)療損害的醫(yī)學(xué)鑒定中，尚缺乏統(tǒng)一共識的多因素原因力的定性定量分析方法。有的鑒定中簡單地采取“全或無”糾錯式認定方法，鑒定結(jié)論表述為醫(yī)方有或無醫(yī)療過失。但是，醫(yī)患關(guān)系是人類社會進化過程中一種最原始的相互依存、互利互惠的和諧社會關(guān)系，而不應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)今這種簡單的誰對誰錯、利益沖突的對立社會關(guān)系。醫(yī)療損害系在現(xiàn)行醫(yī)療體制和醫(yī)院組織的大環(huán)境下，不同個體因各種已知或未知因素患病后，在尋醫(yī)問藥的過程中發(fā)生的不良后果，至少存在疾病和醫(yī)療兩種因素，故不應(yīng)先入為主地懷疑或追究醫(yī)療事故，以至于鑒定專家出于保護醫(yī)方和避免激化醫(yī)患矛盾的心理，很少做出醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，造成過于偏袒醫(yī)方的公眾感受。這也往往掩蓋了醫(yī)療損害中一些真正的醫(yī)療過錯問題，引發(fā)社會普遍的不信任感，難以平息醫(yī)療糾紛。因此，這種鑒定方式存在較強的主觀定性傾向，難以全面真實地反映醫(yī)療損害中的各因素原因力的客觀聯(lián)系，即不利于醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)解決和醫(yī)療過錯的量化賠償、促進社會和諧，又不利于及時揭示醫(yī)療問題，提供引以為戒的經(jīng)驗教訓(xùn)，更不利于科研攻關(guān)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

2 現(xiàn)行傷病因果關(guān)系分析觀點

傳統(tǒng)上法醫(yī)學(xué)界探討多因素損害后果的原因力時，一般多為傷-病關(guān)系，主要參照日本學(xué)者提出的“責(zé)任分割理論”或“比例性因果關(guān)系學(xué)說”進行定性定量[10-11]。包括多種分類方法。

2.1 損傷與疾病的因果關(guān)系

無因果關(guān)系，間接因果關(guān)系，“臨界型”因果關(guān)系，損傷是疾病的主要原因，損傷是疾病的直接原因。對應(yīng)的損傷參與度分別為0～4%、5%～15%、16%～44%、45%～55%、56%～95%、96%～100%[8]。

2.2 致傷因素與損害后果的因果關(guān)系

全部因果關(guān)系，主要因果關(guān)系，同等因果關(guān)系，次要因果關(guān)系，輕微因果關(guān)系，無因果關(guān)系，對應(yīng)的參與度為91%～100%、61%～90%、41%～60%、21%～40%、1%～20%、0。

2.3 醫(yī)療糾紛鑒定中因果關(guān)系類型和過錯相關(guān)度

直接因果關(guān)系，全部責(zé)任（相關(guān)度為100%）；直接因果關(guān)系，主要責(zé)任（相關(guān)度為75%左右）；“臨界型”因果關(guān)系，同等責(zé)任（相關(guān)度為45%～55%）；間接因果關(guān)系，次要責(zé)任，誘發(fā)因素（相關(guān)度為25%左右）；間接因果關(guān)系，輕微責(zé)任，輔助因素（相關(guān)度為10%左右）；無因果關(guān)系，無責(zé)任（相關(guān)度為0）[9]。

我們認為，這些因果關(guān)系分析觀點的主要缺點有：（1）過于主觀、機械。因果關(guān)系的醫(yī)學(xué)理論和法律依據(jù)不明確和不充分，缺乏相關(guān)因素在損害結(jié)果發(fā)生和轉(zhuǎn)歸機制過程中與損害結(jié)果的距離及其作用方式和強度等原因力理論基礎(chǔ)；（2）過于先入為主。混淆了事實因果聯(lián)系與法律因果聯(lián)系的分析，原因力的客觀事實與法律責(zé)任的定量定性，參與度指向、界限及范圍模糊；（3）過于武斷。原因力/參與度范圍不規(guī)整，多呈均值等差數(shù)列；（4）多種因果關(guān)系分類并存。傷病關(guān)系、致傷因素與損害結(jié)果關(guān)系、因果關(guān)系、參與度、責(zé)任度等諸多概念用途指向不明。

3 醫(yī)療損害的因果關(guān)系及其原因力分析

3.1 借鑒《國際疾病分類》理念，完善醫(yī)療損害因果關(guān)系理論

基于1948年至今WHO《國際疾病分類》（ICD）的死因分析原理和法醫(yī)鑒定實踐需要，以及各種導(dǎo)致人體傷亡后果的原因及其作用于機體的病理學(xué)機制具有普適的客觀統(tǒng)一性和程度差異性，筆者曾提出了統(tǒng)一死因及傷殘因果分析觀點。由于“醫(yī)療損害”同樣屬于廣義的人體傷亡后果之一，故認為其可以參考適用這種統(tǒng)一的死因及傷殘因果關(guān)系及原因力分析方法，即將與醫(yī)療損害后果相關(guān)的各種因素歸類為：誘發(fā)原因、根本原因、中介原因、輔助原因、直接原因、協(xié)同原因、聯(lián)合原因和無關(guān)因素。

3.1.1 誘發(fā)原因（inductive cause）

指引起患者體內(nèi)潛在疾病發(fā)作、惡化或者因心理精神狀況變化而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的輕微損傷或刺激因素。若僅引起一過性情緒波動和應(yīng)激反應(yīng)等生理性功能或心理情緒變化，即一般正常人均可耐受的生理或生活情況，則屬于誘發(fā)原因，如冠心病患者因與他人口角發(fā)生生理性反應(yīng)，引發(fā)心室纖顫致心臟性猝死，應(yīng)分別屬于根本原因-誘發(fā)原因-直接原因。

3.1.2 根本原因（underlying cause）

指所有直接導(dǎo)致?lián)p害后果的最初原因，或者產(chǎn)生這類損害原因的情況。如闌尾炎手術(shù)過程中誤切扎輸卵管，醫(yī)生的醫(yī)療過錯行為應(yīng)為根本原因，切扎輸卵管應(yīng)為殘疾的直接原因。

3.1.3 中介原因（intervening cause）

指在根本原因與直接原因之間的轉(zhuǎn)歸過程中病理合并癥或外部介入的不利因素情況。如交通傷患者，醫(yī)生漏診骨股頸骨折，繼發(fā)股骨頭壞死而導(dǎo)致殘疾，其交通事故、醫(yī)生漏診和股骨頭壞死分別屬于根本原因、中介原因和直接原因。

3.1.4 輔助原因（contributory cause）

指與直接導(dǎo)致?lián)p害后果無必然因果關(guān)系的其他促進后果發(fā)生的因素。

3.1.5 直接原因（immediate cause）

指直接導(dǎo)致?lián)p害后果的最后病理情況或病理生理代謝功能機制，屬于各種損害因素導(dǎo)致不良后果的最后通路，如白血病患兒，醫(yī)生胸骨穿刺術(shù)取骨髓檢驗時誤傷血管，致心包填塞死亡，醫(yī)生過錯和心包填塞應(yīng)分別屬于根本原因和直接原因。

3.1.6 協(xié)同原因（synergetic cause）

同時存在兩種以上單獨不足以導(dǎo)致?lián)p害后果，但其相互或共同作用可促使損害后果發(fā)生的因素，即難分輕重主次而發(fā)生“1+1＞2”效應(yīng)的因素。同一傷害案件，可以有兩個或兩個以上的誘因、中介原因和輔助原因，即協(xié)同誘因、協(xié)同中介原因和協(xié)同輔助原因，但不能同時有兩個或兩個以上協(xié)同的根本原因或直接原因。如患者因腰背疼痛，先到某醫(yī)院門診，未系統(tǒng)查體和影像學(xué)檢查，診斷“腰肌勞損”，予口服止痛藥，次日病情加重又到某診所，予口服活血化瘀藥，數(shù)小時后死亡，尸檢證實為Debakey IIIB型主動脈夾層動脈瘤破裂，左胸腔大出血、失血性休克，應(yīng)分別屬于根本原因和直接原因，醫(yī)院和診所醫(yī)生的誤診誤治屬于協(xié)同輔助原因。

3.1.7 聯(lián)合原因（combined cause）

同時存在兩種以上單獨存在即足以導(dǎo)致同一損害后果的因素系列，即其各自分別可以造成損害后果而難分輕重或主次的因素系列?；谝粋€根本原因必須對應(yīng)一個獨立的損害機理系列，同一傷害案件若有兩個或兩個以上的根本原因和直接原因系列，則為聯(lián)合根本原因和直接原因系列。協(xié)同原因和聯(lián)合原因兩者間存在著明顯的概念和責(zé)任關(guān)系的不同，雖然兩者均是同時發(fā)生的復(fù)合因素或多發(fā)因素，但是，兩種情況的相互作用機制及其原因力存在明顯的區(qū)別，前者針對的只是某類單個原因，而后者針對的則是一個根本原因下的多因素系列。

3.1.8 無關(guān)因素（irrelevant factor）

指與醫(yī)療損害的發(fā)生和后果均無任何因果關(guān)系和影響的其他獨立情況，亦稱為無關(guān)原因，如醫(yī)方胸外心臟按壓搶救的心源性猝死患者，致肋骨骨折，應(yīng)屬于救治的副損傷，與死亡后果無關(guān)。

圖1 醫(yī)療損害后果的各因素相互作用機制的示意圖

理論上，在同一損害案件中，必然存在根本原因和直接原因，其他6類原因不一定都有。除根本原因、直接原因和聯(lián)合原因可以單獨導(dǎo)致?lián)p害后果外，誘發(fā)原因、輔助原因、中介原因和協(xié)同原因，均必須在根本原因基礎(chǔ)上或與其他原因相互作用情況下，才能導(dǎo)致相應(yīng)的損害后果，而不能單獨造成損害后果。醫(yī)療損害后果的因果關(guān)系及其原因力分析見圖1[6-7]。

與傳統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系分析觀點相比，本醫(yī)療損害因果關(guān)系分析的主要優(yōu)點有：（1）基于1948年至今WHO一再推薦的根本原因、直接原因、中介原因和輔助原因四大類死因分析觀點[12]，與醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)普適、科學(xué)嚴謹、與國際接軌、便于國內(nèi)外交流；（2）結(jié)合法醫(yī)鑒定實踐中常見情況，依據(jù)各因素在損害結(jié)果發(fā)生過程中醫(yī)學(xué)的病理作用機制及其原因力，增加誘發(fā)原因、協(xié)同原因、聯(lián)合原因和無關(guān)因素，原因分析更加客觀全面，體系完整；（3）在鑒定醫(yī)療損害時，先全面客觀地進行因果關(guān)系分析和分類后，再在此基礎(chǔ)上運用“究因式”的方式對各參與醫(yī)療損害發(fā)生的因素進行原因力的評判定量，進而對責(zé)任度進行劃分定量，客觀關(guān)聯(lián)性強。

3.2 完善醫(yī)療損害原因力的定量和定性劃分

在統(tǒng)一傷亡和醫(yī)療損害因果關(guān)系分析中，基于醫(yī)學(xué)理論和常識，醫(yī)療損害的病理生理學(xué)過程中各類因素的作用性質(zhì)、強度及其與后果距離等方面，可判斷各因素的原因力，為規(guī)范實際鑒定的表述，其定性的表述方式即為：全部、主要、同等、次要、部分、輕微、無關(guān)等因果關(guān)系；并賦予八類原因100%內(nèi)無縫連續(xù)量化的百分比數(shù)值作為參與度（表1）。

（1）法醫(yī)學(xué)鑒定意見作為一種醫(yī)學(xué)證據(jù)，只是針對相關(guān)損害后果的事實因果關(guān)系及其原因力的定性定量分析和評估?；诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多傷亡發(fā)生機理，特別是多因素相互作用的病理生理機制尚不十分清楚，不可能完全客觀真實地解釋所有因素的相互關(guān)聯(lián)。這也就是所謂的科學(xué)發(fā)展的真理相對性與現(xiàn)實社會的法律時效性之間不可回避的矛盾，不存在醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系與法律上的責(zé)任關(guān)系完全統(tǒng)一。但是，在現(xiàn)實科技水平前提下，為最大限度地體現(xiàn)社會公平公正，只能依賴于法律的統(tǒng)一性和強制性。

表1 各種損害的相關(guān)因素因果關(guān)系及其原因力的定性定量參與度解析表

為較好地協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和法律時效需求的矛盾，特別是一些難以具體量化的社會學(xué)因素，賦予每一相關(guān)因素的原因力一個參與度范圍，及其相應(yīng)的取值權(quán)重參考依據(jù)，即相關(guān)因素責(zé)任方出于違法/違規(guī)、主觀性、主動性、積極性、必然性、可預(yù)見性、惡性、強勢等情況，建議取參與度的上限值，而合理/合情、客觀性、被動性、消極性、偶然性、不可預(yù)見性、良性、弱勢等情況，建議取參與度的下限值。以便法醫(yī)、法官和律師等，在具體情況具體分析的原則下，擁有一定的自由裁量權(quán)。因此，法醫(yī)的原因力鑒定可作為法律責(zé)任度劃分的科學(xué)依據(jù)，即法律責(zé)任及其賠償認定或調(diào)解，以及司法裁判的參考依據(jù)。

（2）直接原因是損害后果的最后因素，或?qū)儆谄渌蛳嗷セ蚬餐饔玫淖詈蟛±砩頇C理。因此，直接原因?qū)τ趽p害的客觀事實而言，應(yīng)為此前的其他各因素原因力之和，而對于損害后果則是其最后的直接自然原因，故從前者角度來說，直接原因的原因力參與度為0，而從后者的角度來說，其原因力參與度為100%。

（3）從醫(yī)療損害后果因果關(guān)系的客觀聯(lián)系及其原因力角度，各因素事實上的原因力規(guī)定了取值范圍，并保證某一損害案件的全部相關(guān)因素原因力的“無縫隙連續(xù)性”。理論上，除存在聯(lián)合原因的情況外，同一損害后果的各因素原因力參與度總和必須為100%。而存在聯(lián)合原因時，每一聯(lián)合原因的因素系列原因力參與度總和均分別為100%，即聯(lián)合原因數(shù)量的100%整倍數(shù)（n×100%）。

（4）在實踐中，某種相關(guān)因素不一定局限于某個單一的因果關(guān)系及其原因力，也可能同時或先后起到兩種以上因果關(guān)系及其原因力組，引發(fā)了持續(xù)性傷病情況，進一步與其他因素相互作用導(dǎo)致最終后果，還可屬于其他類型的原因，如冠心病患者在與他人口角并發(fā)生肢體沖突過程中，出現(xiàn)頭皮血腫和輕微腦傷，導(dǎo)致心臟性猝死。這里的爭吵事件及其最初的頭皮血腫和輕微腦傷性刺激，除作為誘因引發(fā)冠心病發(fā)作，后者還可從發(fā)病到死亡持續(xù)性產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理作用，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合調(diào)節(jié)腦-心功能紊亂的恢復(fù)作用，介導(dǎo)了死亡的發(fā)生，因此，其構(gòu)成了誘發(fā)原因和中介原因。

本文討論的因果關(guān)系及其原因力定性定量的分析方法，既適用于單因素損害結(jié)果，更適用于多因素的損害結(jié)果的法醫(yī)鑒定。同時，經(jīng)過長期的理論探討和法醫(yī)鑒定實際應(yīng)用，我們認為其對于各類涉及生物醫(yī)學(xué)因素的死亡、傷殘及其損害的案件均具有理論的和實踐的普適性。運用原因力的觀點探討在醫(yī)療活動中各類因素對患者造成損害中作用的大小，一方面可以指導(dǎo)醫(yī)療損害原因的客觀分析，避免因果關(guān)系混淆不清所致的錯鑒和漏鑒；另一方面亦可為醫(yī)療侵權(quán)案件的司法審判裁量和民事賠償?shù)呢?zé)任度劃分提供量化的科學(xué)證據(jù)，從而為醫(yī)患糾紛的有效平息和醫(yī)患關(guān)系的不斷緩解起到重要的促進作用。同時，醫(yī)療損害的相關(guān)因素及其原因力的分析，還可為醫(yī)源性傷害的流行病學(xué)分類及統(tǒng)計等提供科學(xué)依據(jù)[13]。

此外，上述的醫(yī)療損害的因果關(guān)系及其原因力定性定量的分析觀點，主要是從法醫(yī)學(xué)鑒定角度解析不同損害因素之間相互作用及其與損害后果的客觀聯(lián)系，即客觀的事實因果關(guān)系的分析，應(yīng)作為法律因果關(guān)系的科學(xué)依據(jù)和參考，但是，具體是否追究法律責(zé)任及其責(zé)任度大小和賠償多少，則主要需司法部門依據(jù)法律和政策，以及公平正義和社會福利等普適價值觀，進行裁決[4]。

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