廖林森 唐貴超 陳希奎 楊玉瓊 賀君建

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)是女性產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，可引起盆底的張力降低導(dǎo)致單純性尿失禁，甚至引起盆腔臟器脫垂等臨床癥狀。盆底功能障礙的主要原因是由于產(chǎn)后盆底的纖維結(jié)締組織結(jié)構(gòu)的張力降低，導(dǎo)致盆底的泌尿生殖裂口的面積以及盆底的位置改變，目前臨床主要依據(jù)患者的臨床癥狀進行診斷，尚缺乏客觀的影像學(xué)診斷手段。MRI能夠清晰顯示盆腔及盆底的纖維結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，近年來的研究結(jié)果顯示，動態(tài)MRI掃描能夠顯示PFD患者盆腔器官的位置變化，對與盆底功能障礙患者具有一定的診斷價值[1-2]。本研究就盆底功能障礙患者動態(tài)MRI掃描盆底結(jié)構(gòu)參數(shù)變化進行探討，為PFD的影像學(xué)診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2011年1月至2012年12月臨床診斷的產(chǎn)后PDF患者46例，年齡32～46歲，平均年齡為(37±5.6)歲；其中單次產(chǎn)婦42例，多次產(chǎn)婦2例；患者均有不同程度的尿失禁表現(xiàn)。對照組為本院體檢的生育后女性30例，患者年齡30～49歲，平均年齡為(36±6.1)歲，其中單次產(chǎn)婦29例，多次產(chǎn)婦1例，兩組間患者年齡及生育史經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異，具有可比性，研究內(nèi)容經(jīng)本院倫理委員會批準，研究對象對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 掃描方法

采用Siemens 1.5T磁共振成像儀，體部相控陣線圈對患者進行掃描?；颊邫z查前飲水500 ml，適量憋尿；患者采用截石位，囑患者放松，靜態(tài)采用TSE序列T2加權(quán)快速自旋回波序列。TR4610/TE13，層厚5 mm，層間距4 mm，視野279×380，矩陣376×512。動態(tài)掃描采用T2穩(wěn)定狀態(tài)下快速成像。TR4610/80，層厚5 mm，層間距4 mm，矩陣376×516。平靜狀態(tài)下成像1次后，囑患者做Valsalva動作時屏氣，重復(fù)采集矢狀位、冠狀位及橫斷面數(shù)據(jù)[3]。

1.3 圖像測量

數(shù)據(jù)采集完畢后經(jīng)工作站軟件對圖像進行分析測量，測量內(nèi)容包括矢狀膀胱尿道后角、LH線(恥骨聯(lián)合到直腸后壁恥骨直腸肌附著點的連線)及M線(直腸后壁恥骨直腸肌附著點到恥骨聯(lián)合下緣到末端尾椎1～2間隙的連線的垂線)長度，橫斷面髂尾肌、恥尾肌及恥直肌面積，冠狀位肛提肌角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0漢語版統(tǒng)計學(xué)軟件包，數(shù)據(jù)記錄采用均數(shù)±標準差，分析方法采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌面積比較

兩組患者動、靜態(tài)MRI盆底肌掃描比較發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)MRI和動態(tài)MRI掃描研究組髂尾肌、恥尾肌及恥直肌面積小于對照組(靜態(tài)t＝4.17，t＝5.24，t＝6.09；P＜0.05；(動態(tài)t=7.98，t=7.20，t=10.24；P＜0.05)，研究組髂尾肌、恥尾肌、恥直肌面積動態(tài)MRI掃描較靜態(tài)MRI掃描減小(t＝4.29，t＝3.56，t＝3.98；P＜0.05)，對照組髂尾肌、恥尾肌、恥直肌面積動態(tài)MRI掃描較靜態(tài)MRI掃描無明顯差異(P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組動、靜態(tài)MRI盆底肌掃描面積比較(mm2)

2.2 兩組肛提肌裂孔比較

兩組患者動靜態(tài)MRI盆底肌掃描比較發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)MRI及動態(tài)MRI掃描研究組肛提肌裂口寬度大于對照組(t＝5.10，t＝11.26；P＜0.05)。研究組肛提肌裂空寬度動態(tài)MRI掃描大于靜態(tài)MRI掃描(t＝3.19，P＜0.05)，對照組肛提肌裂空動態(tài)MRI掃描與靜態(tài)MRI掃描無顯著差異(t＝0.21，P＞0.05)(見表2)。

表2 兩組動、靜態(tài)MRI肛提肌裂孔掃描寬度比較(cm)

2.3 兩組盆底標志線比較

研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者動、靜態(tài)MRI盆底肌掃描盆底標志線比較，靜態(tài)MRI及動態(tài)MRI掃描研究組H線長度大于對照組(t＝3.69，t＝6.40；P＜0.05)，M線長大于對照組(t＝4.13，t＝5.21；P＜0.05)，研究組動態(tài)掃描H線及M線均延長(t＝3.52，t＝3.29；P＜0.05)，對照組動態(tài)掃描H線及M線無明顯延長(見表3)。

表3 兩組動、靜態(tài)MRI盆底肌掃描盆底標志線比較(cm)

3 討論

盆底功能障礙是盆底的結(jié)締組織的功能退化或結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的盆底支撐力不足的一類疾病，其主要表現(xiàn)為尿失禁及盆腔臟器脫垂，老年女性發(fā)病多見。近年來的臨床研究顯示，分娩是女性盆底功能障礙的主要原因之一，以壓力性尿失禁為主要表現(xiàn)的盆地功能障礙在中青年產(chǎn)后女性并不少見，是影響女性產(chǎn)后遠期生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一[4]。產(chǎn)后盆底功能障礙的客觀的檢查診斷手段較少，臨床診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及體格檢查，因此在臨床診治過程缺乏嚴格的客觀標準，為臨床的診治帶來一定的影響，手術(shù)治療是盆底功能障礙的主要手段，而盆底的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此采用影像學(xué)手段對盆底功能障礙進行診斷對于治療方式的選擇及治療后效果的評估具有重要的意義。

伴隨影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)手段近年來在盆底功能障礙性疾病的診斷中逐漸被重視，如彩色多普勒超聲檢查等，對盆底功能障礙的診斷具有一定的參考價值，近年來MRI診斷技術(shù)快速發(fā)展，在器質(zhì)性疾病診斷中具有突出的作用，而且近年來也逐漸運用于功能性疾病的診斷中[5]。MRI對于軟組織具有高度的敏感性，尤其是含水較多的肌肉以及腱膜等含水較多的結(jié)締組織，能后清晰的顯示組織的結(jié)構(gòu)特點及微小的病變，在盆底疾病的診斷中均具一定的優(yōu)勢[6]。Mondot等[7]研究顯示，MRI掃描能夠顯示盆底肌肉的形態(tài)及解剖關(guān)系，能夠為盆底疾病的診斷提供具有參考意義的影像學(xué)圖像，動態(tài)MRI掃描自20世紀90年代起在臨床中逐漸應(yīng)用于盆底功能疾病的評估及診斷，具有良好的效果，動態(tài)MRI掃描不僅能夠顯示盆底的結(jié)構(gòu)變化，而且能夠在一定程度上反應(yīng)盆底的解剖關(guān)系及功能變化。

本研究對臨床診斷的產(chǎn)后盆底功能障礙患者進行動態(tài)MRI掃描發(fā)現(xiàn)，在臨床診斷的盆底功能障礙患者，盆底的解剖結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生明顯的變化，髂尾肌、恥尾肌、恥直肌面積明顯減小，而在動態(tài)MRI掃描上表現(xiàn)的比靜態(tài)MRI掃描更為明顯，提示患者的髂尾肌、恥尾肌、恥直肌萎縮或者力量下降，其可能與妊娠或分娩過程中肌肉的過度延伸及損傷有關(guān)。髂尾肌、恥尾肌、恥直肌是構(gòu)成盆底肌的主要組分部分，其中髂尾肌是構(gòu)成盆隔部分的主要肌肉，而恥尾肌、恥直肌是構(gòu)成臟器支持部分的主要肌肉，髂尾肌力量減弱導(dǎo)致盆底前部分的支持力量下降，能夠?qū)е伦訉m膀胱等前盆腔臟器的膨出，而恥尾肌、恥直肌的功能障礙能夠?qū)е屡K器支持部分的力量減弱，能夠?qū)е屡璧讓﹃幍辣诩爸蹦c的支撐力量下降，甚至引起直腸陰道的脫垂[8]。在動態(tài)的MRI掃描上，盆底功能障礙患者的盆底肌的面積減小的更為明顯，提示在患者屏氣腹腔壓力上升后盆底肌的力量不足以維持盆底的穩(wěn)定性。

盆底的肛提肌裂孔是尿道、陰道等管腔結(jié)構(gòu)出入的主要通道，正常的盆底肌及韌帶功能是維持盆底肛提肌裂孔張力的主要保證。通常正常女性在靜態(tài)下肛提肌裂空的寬度不超過4.5 mm，盆底肌功能障礙導(dǎo)致的肛提肌裂孔增寬不能維持正常的張力，在動態(tài)MRI上則更好地顯示出來。患者在屏氣后肛提肌裂空進一步增寬，致使排泄管道的壓力下降，是導(dǎo)致尿失禁等臨床癥狀的主要原因。H線和M線能夠分別反映肛提肌裂解的寬度和水平位置[9-10]。兩組比較結(jié)果證實，MRI掃描時在產(chǎn)后盆底功能障礙的女性，H線及M線動態(tài)及靜態(tài)掃描上均有不同程度的延長，說明不僅肛提肌裂孔的寬度增加，而且肛提肌裂孔的水平位置也發(fā)生變化，也間接的提示了盆底肌力量減弱，導(dǎo)致盆隔的位置及盆腔臟器的位置下移[11-12]。

研究結(jié)果顯示，動態(tài)MRI掃描能夠顯示產(chǎn)后盆底功能障礙患者產(chǎn)后盆底肌肉功能及孔隙的變化情況，為盆底功能障礙的診斷提供客觀的依據(jù)，通過對盆底肌肉功能狀態(tài)、裂隙的形態(tài)以及標志線長度變化能夠直接或間接地反應(yīng)盆底功能障礙的嚴重程度，為盆底功能障礙及臨床治療手段的選擇及效果的評估提供較為客觀的依據(jù)。

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