吳 軍 唐順忠 吳順營 (蘭溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 蘭溪 3200)

老年原發(fā)性高血壓(EH)的發(fā)病率逐年增加，成為動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的重要危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈可作為間接反映全身動(dòng)脈硬化程度的窗口，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是早期反映AS的敏感指標(biāo)〔1，2〕。腎臟亦是EH易受損的靶器官之一，其發(fā)生率達(dá)42%，尿微量白蛋白(mALB)是反映早期腎損害的敏感指標(biāo)，而研究認(rèn)為EH患者的血壓晝夜節(jié)律異?？赡芘cAS和腎損害具有一定相關(guān)性〔1，3〕。本研究旨在探討血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)IMT和早期腎損害的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2012年2月我院心內(nèi)科收治的老年EH患者186例，均符合2004年《中國高血壓防治指南(實(shí)用本)》〔4〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且除外繼發(fā)性高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、高脂血癥、其他嚴(yán)重心肺與肝腎疾病及不能停用降壓藥物治療的患者。其中男119例，女67例;年齡60～85歲，平均(71.13±8.11)歲;病程1～27年，平均(13.94±6.97)年。按動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)曲線類型分為杓型組(n=89)和非杓型組(n=97)。

1.2 ABPM 所有入選患者于ABPM檢查前1 w均停用降壓藥物治療，將無創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀 (美國Spacelabs 90217型)的袖帶固定在患者的右肘關(guān)節(jié)上5 cm處，袖帶松緊適度，連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測24 h，監(jiān)測頻率為:6:00～22:00，1次/20 min，22:01～5:59，1次/30 min。有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓 (SBP):70～220 mmHg，舒張壓 (DBP):40～130 mmHg，脈壓差:20～110 mmHg，有效血壓讀數(shù)應(yīng)大于總監(jiān)測次數(shù)的80%，否則視為無效并于隔日重測。根據(jù)監(jiān)測儀的自動(dòng)分析結(jié)果將血壓晝夜節(jié)律變化曲線分為杓型曲線和為非杓型曲線。

1.3 頸動(dòng)脈檢測 由超聲科同1位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的LOG 7型彩色多普勒超聲診斷儀檢查，患者取去枕仰臥位，探頭頻率為10 MHz，在頸動(dòng)脈分叉以下10～15 mm處測量IMT，于最厚處反復(fù)測量3次，以均值作為最后結(jié)果，診斷標(biāo)準(zhǔn)為:IMT＜0.9 mm為正常，0.9 mm≤IMT＜1.3 mm為增厚，IMT≥1.3 mm為斑塊形成;同時(shí)測量該段血管的收縮期內(nèi)徑(Ds)和舒張期內(nèi)徑(Dd)，并按公式(Ds－Dd)×100/Dd計(jì)算頸動(dòng)脈的緊張性，按公式(2Ds－2Dd)×100/(2Dd×脈壓)計(jì)算其擴(kuò)張性〔4〕。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有入選患者受檢前晚避免重體力活動(dòng)、喝咖啡等，就診次日晨起安靜狀態(tài)下留取無污染的中段尿5 ml檢測mALB，標(biāo)本于3 000 r/min離心10 min后取上清液，采用免疫比濁法測定 (羅氏P800型全自動(dòng)生化分析儀，試劑由英國郎道試劑有限公司提供)，尿mALB＜20 mg/L為正常。同時(shí)經(jīng)肘前靜脈抽取靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測血尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)、總膽固醇 (TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和空腹血糖 (FBG)，試劑由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組患者性別、性別、病程、BUN、Cr、TC、TG、LDL-C、HDL-C 和 FBG 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組一般臨床資料比較(±s)

項(xiàng)目 杓型組(n=89) 非杓型組(n=97) P值71.28±8.35 70.97±7.87 ＞0.05男/女(n) 61/35 58/32 ＞0.05病程(年) 13.75±6.72 14.12±7.26 ＞0.05 BUN(mmol/L) 62.36±16.52 63.14±17.23 ＞0.05 Cr(mmol/L) 5.21±2.32 5.18±2.21 ＞0.05 TC(mmol/L) 4.86±0.64 4.91±0.82 ＞0.05 TG(mmol/L) 1.87±1.12 1.91±1.23 ＞0.05 LDL-C(mmol/L) 3.51±1.13 3.49±1.06 ＞0.05 HDL-C(mmol/L) 1.12±0.29 1.14±0.24 ＞0.05 FBG(mmol/L)年齡(歲)5.21±1.13 5.18±1.08 ＞0.05

2.2 兩組動(dòng)態(tài)血壓、頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈緊張度、頸動(dòng)脈擴(kuò)張性及尿mALB比較 兩組日間SBP和DBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，杓型組夜間SBP和DBP、IMT和尿mALB均明顯低于非杓型組(P＜0.05)，杓型組頸動(dòng)脈緊張度和頸動(dòng)脈擴(kuò)張性明顯高于非杓型組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓、頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈緊張度與擴(kuò)張性及尿mALB比較(±s)

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓、頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈緊張度與擴(kuò)張性及尿mALB比較(±s)

項(xiàng)目 杓型組(n=89) 非杓型組(n=97) P值146.26±10.12 148.14±11.23 ＞0.05日間DBP(mmHg) 77.87±5.37 78.36±5.14 ＞0.05夜間SBP(mmHg) 125.94±7.83 139.13±9.74 ＜0.05夜間DBP(mmHg) 69.26±4.91 74.47±4.83 ＜0.05 IMT(mm) 1.04±0.07 1.13±0.09 ＜0.05頸動(dòng)脈緊張度 5.04±2.31 3.38±2.14 ＜0.05頸動(dòng)脈擴(kuò)張性 0.32±0.16 0.19±0.08 ＜0.05尿mALB(mg/L)日間SBP(mmHg)15.41±6.24 31.26±9.13 ＜0.05

3 討論

EH對(duì)靶器官的損害嚴(yán)重影響著患者的生活治療，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官損害已成為臨床治療EH的主要目的，以降低心腦腎等器官的并發(fā)癥和死亡率〔5〕。人體正常生理狀態(tài)下的24 h血壓晝夜節(jié)律變化表現(xiàn)為“兩峰一谷”，即晝高夜低，凌晨01:00～03:00處于低谷，上午08:00～0 9:00和晚17:00～18:00分別為第1個(gè)和第2個(gè)高峰，但由于AS造成動(dòng)脈管壁硬化、順應(yīng)性減低，大動(dòng)脈的彈性貯器作用減弱，導(dǎo)致24h血壓晝夜節(jié)律異常〔6，7〕。研究結(jié)果表明血壓晝夜節(jié)律異常是導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測心腦血管疾病具有非常重要的意義〔5～8〕。

頸動(dòng)脈是AS的好發(fā)部位，可作為間接反映心、腦、腎等中型動(dòng)脈硬化程度的窗口，而頸動(dòng)脈IMT可作為早期反映頸動(dòng)脈硬化的敏感性預(yù)測指標(biāo)，能敏感地反映頸動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)改變，而且有研究證實(shí)頸動(dòng)脈IMT每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率就會(huì)增加1.36倍〔9〕。本組結(jié)果提示非杓型組患者頸動(dòng)脈存在不同程度的硬化，血壓晝夜節(jié)律異常是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。

腎臟是EH最易損害的靶器官之一，但BUN和Cr不能反映早期腎損害，而研究證實(shí)尿mALB對(duì)診斷早期臟損害較為敏感，其在診斷EH腎損害中較其他指標(biāo)早5～10年〔10〕。由于生理狀態(tài)下帶負(fù)電荷的白蛋白無法通過腎小球的濾過屏障，而腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)或完整性輕微受損時(shí)，微量白蛋白即可濾出而形成蛋白尿。非杓型組EH患者的血壓晝夜節(jié)律消失或減弱，夜間血壓較杓型組明顯升高，使腎臟處于長時(shí)間的高壓負(fù)荷下，造成腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變而出現(xiàn)蛋白尿〔11〕，本研究提示非杓型組患者存在不同程度的早期腎損害。

綜上，老年EH患者24 h血壓晝夜節(jié)律異常尤其是夜間血壓升高，可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和早期腎損害，EH的治療不僅僅是將血壓控制在正常范圍內(nèi)，而更應(yīng)關(guān)注血壓晝夜節(jié)律的變化。因此，ABPM對(duì)于指導(dǎo)EH的治療和預(yù)防動(dòng)脈硬化與早期腎損害具有非常重要的臨床意義。

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