華永平 陽 敏 鄧婷婷 席 罡 (景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠心病常見且嚴(yán)重的類型之一，腎功能不全合并ACS的老年患者日趨增多，慢性腎功能不全易加重心血管疾病，使死亡風(fēng)險增加〔1〕。故此類患者治療更為棘手，臨床癥狀復(fù)雜，易誘導(dǎo)外周血管疾病、心血管事件、腦血管疾病發(fā)生，為降低不良事件率，對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響成為臨床研究的熱點〔2〕。本研究回顧評估腎功能不全合并ACS的老年患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年9月我院收治腎功能不全合并ACS的老年患者200例，男118例，女82例，年齡60～81〔平均(72.9±2.4)〕歲。其中急性心肌梗死ST段抬高型(STEMI)14例，急性心肌梗死非ST段抬高型(NITEMI)52例，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)134例。參照美國慢性腎臟疾病分期標(biāo)準(zhǔn)，對腎小球濾過率(GFR)進(jìn)行計算，分為腎功能輕度不全30例(輕度組)，腎功能中度不全88例(中度組)，腎功能重度不全48例(重度組)和腎衰竭或透析34例(腎衰組)。

1.2 方法 一般資料包括既往冠心病史、性別、年齡、各種危險因素、體重指數(shù)(BMI)。超聲檢查包括左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張末期室間隔厚度、左心室舒張末期容積、左心室舒張末期后壁厚度等心功能指標(biāo)。觀察初級終點即院內(nèi)并發(fā)癥和死亡率;次級終點即出院后隨訪中心血管主要不良事件率，如心源性死亡或休克，心肌梗死，需冠脈搭橋術(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較 各組間性別、入院時癥狀、吸煙無明顯差異(P＞0.05);而年齡，合并缺血性疾病、高脂血癥、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓等高危因素有差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較〔n(%)，±s〕

表1 兩組一般情況比較〔n(%)，±s〕

與其他組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 輕度組(n=30)中度組(n=88)重度組(n=48)腎衰組(n=34)性別 20(66.7) 52(59.1) 25(52.1) 21(61.7)年齡(歲) 64.5±6.1 76.1±7.4 74.2±8.5 75.3±12.81)BMI(kg/m2)26.4±4.21) 25.5±1.7 23.7±2.8 23.8±2.0入院時癥狀胸痛 19(63.3) 42(47.7) 31(64.6) 24(70.6)呼吸困難 1(3.3) 6(6.81) 3(6.3) 2(5.9)危險因素吸煙 8(26.7) 19(21.6) 18(37.5) 9(26.5)高血壓 16(53.3) 56(63.6) 22(45.8) 31(91.1)1)糖尿病 18(60.0)1) 29(33.0) 16(33.3) 17(50.0)缺血性疾病 11(36.7) 33(37.5) 23(47.9) 25(73.5)1)高脂血癥 18(60.0)1) 19(21.6) 6(12.5) 10(29.4)

2.2 各組生化及心功能比較 輕度組、中度組、重度組、腎衰組(腎功能在4組漸趨降低)的左心室舒張末期容積、左心室后壁舒張末期厚度、室間隔舒張末期厚度、心功能Killip分級、血清肌酐、B型鈉肽前體(血清胱抑素C、N端)、高敏C反應(yīng)蛋白呈漸趨升高表現(xiàn)。而血紅蛋白、GFR、左心室射血分?jǐn)?shù)(重度組除外)則呈漸趨下降表現(xiàn)(P＜0.05)。見表2。

表2 各組生化指標(biāo)及心功能指標(biāo)比較(±s，±s)

表2 各組生化指標(biāo)及心功能指標(biāo)比較(±s，±s)

組別GFR(ml/min)1)血清肌酐(mg/dl)1)血紅蛋白(g/dl)1)高敏C反應(yīng)蛋白(mg/dl)1)血清胱抑素C(ml/L)1)N端B型利鈉肽前體(pg/ml)1)輕度組(n=30) 82.8±20.7 96.4±9.5 134.5±12.8 0.8±0.4 0.8±0.4 749.2±378.4中度組(n=88) 42.8±9.3 126.5±40.4 127.5±18.4 1.6±0.8 1.4±0.6 4 295.6±1 053.7重度組(n=48) 24.6±7.4 332.3±148.2 107.4±25.6 2.6±1.3 2.5±1.3 9 688.4±3 015.6腎衰組(n=34) 10.8±3.5 497.2±278.5 93.3±22.8 4.8±3.8 3.7±2.9 10 620.7±4 017.9組別Killip分級1)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)1)舒張末期左心室后壁厚度(mm)1)舒張末期室間隔厚度(mm)1)左心室舒張末期容積(ml)1)1.7±1.2 58±7 10.3±1.8 10.7±2.2 48.4±4.8中度組(n=88) 2.3±1.3 47±10 10.5±1.3 11.3±1.4 49.5±5.6重度組(n=48) 2.6±1.0 48±9 11.3±1.8 11.8±1.5 50.6±6.7腎衰組(n=34)輕度組(n=30)3.4±0.4 46±11 12.0±1.2 12.3±1.9 56.3±5.8

2.3 預(yù)后 住院期間預(yù)后:腎衰組死亡率、并發(fā)癥(室性心動過速、急性腎損傷、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克)等、平均住院時間顯著高于其他組(P＜0.05)。出院預(yù)后:腎衰組主要心血管不良事件，需冠狀動脈搭橋術(shù)顯著高于其他組(P＜0.05)。見表3。

表3 各組預(yù)后比較〔n(%)，±s〕

表3 各組預(yù)后比較〔n(%)，±s〕

組別 輕度組(n=30)中度組(n=88)重度組(n=48)腎衰組(n=34)死亡 1(3.3) 4(4.5) 2(4.2) 7(20.6)并發(fā)癥 2(6.7) 6(6.8) 4(8.3) 9(26.5)平均住院時間(d) 15.7±11.819.8±18.724.4±28.229.2±12.3主要心血管不良事件 3(10) 8(9.1) 6(12.5)14(41.2)1)需冠脈搭橋術(shù) 1(3.3) 0(0.0) 1(2.1) 2(5.8)1)

3 討論

研究顯示，冠心病發(fā)病因素中，慢性腎功能不全是較為重要的危險因素，在內(nèi)皮功能紊亂、高脂血癥、高血壓等發(fā)生中間接或直接參與，并對機(jī)體炎癥反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活加以調(diào)節(jié)，故冠心病發(fā)生及病情進(jìn)展中腎功能異常有重要作用〔3〕。而針對ACS患者，合并腎功能不全越嚴(yán)重，越增加冠脈病變程度，病死率及并發(fā)癥率也隨之增加。冠心病合并腎功能不全的患者有廣泛冠狀動脈病變，明顯鈣化，可行再血管化的治療概率較低，有高心血管事件發(fā)生率〔4〕。

心血管疾病的病發(fā)率及病死率與慢性腎臟疾病有密切相關(guān)性，GFR下降時，患者在病發(fā)慢性腎臟疾病合并冠心病的發(fā)病率呈增多表現(xiàn)〔5〕。故冠心病發(fā)生中GFR下降為獨立危險因素。本研究顯示慢性能功能不全病情的嚴(yán)重程度是長期預(yù)后差及心血管主要不良事件的獨立危險因素〔6〕。老年人多伴發(fā)多項基礎(chǔ)疾病，各臟器衰退，腎臟功能和組織結(jié)構(gòu)也明顯減退，腎臟重量在人體30～40歲后即降低，GFR水平漸趨下降，腎功能在60～70歲下降迅速，老年人健存腎皮質(zhì)變薄，腎單位減少，腎小管上皮萎縮，入球小動脈玻璃樣病變，易造成腎小球局灶性硬化，加之多合并糖尿病、高血壓等，故加速了腎小球硬化，在不良藥物或應(yīng)激下，易出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的腎功能不全〔7，8〕。綜上，分析老年腎功能不全與ACS合并發(fā)生的患者危險因素，評估預(yù)后，制訂有效救治方案，可顯著提高救治質(zhì)量。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)〔J〕.中華心血管病雜志，2009;37(1):4-25.

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3 趙振燕，吳永建.慢性腎功能不全與心血管疾病關(guān)系研究〔J〕.中國循環(huán)雜志，2009;24(6):477-9.

4 苗冬梅，曹瑞華，劉 源，等.老年慢性腎功能不全對冠心病預(yù)防的影響〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2010;9(2):127-30.

5 徐偉仙，吳旌喬，趙一鳴，等.首次急性心肌梗死住院患者老年人構(gòu)成比10年變化趨勢〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007;26(2):85-8.

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8 付振虹，陳韻岱，陳 練，等.高齡急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈狹窄與腎功能的相關(guān)性〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2012;14(11):1145-7.