霍永生 許守明 (皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

大面積腦梗死發(fā)生后可引起短暫的血液高凝狀態(tài)以及進展的纖溶亢進狀態(tài)，當機體處于高凝狀態(tài)時常有血液黏稠、血流減緩的情況，此階段易引發(fā)血栓，導致腦組織微循環(huán)障礙，而纖溶亢進則可能導致繼發(fā)性出血。所以學者認為大面積腦梗死后的凝血紊亂可以加重病情和影響患者預后〔1〕。筆者觀察死于腦挫裂傷大部分患者，其共同點是凝血功能均高度異常;合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的大面積腦梗死患者死亡率大約占80%，而無DIC者只有12%。另外，也有不少學者已經(jīng)將急性大面積腦梗死患者住院首次凝血和纖溶指標作為常規(guī)監(jiān)測指標并依據(jù)該指標提出DIC評分標準〔2，3〕。該標準為臨床急診內(nèi)科醫(yī)師對病人的預后提供了一個具有重要參考價值的評估依據(jù)。筆者回顧分析了224例大面積腦梗死病人入院時測得的凝血功能變化，并對其凝血功能與格拉斯哥昏迷(GCS)評分、格拉斯哥結果(GOS)評分、繼發(fā)血腫或者各類并發(fā)癥以及患者病情預后之間的關系進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選對象為2008年7月至2012年7月我科收治的112例大面積腦梗死患者。納入標準:年齡≥55歲;頭部CT檢查確診為重型大面積腦梗死(偏癱，意識障礙，失語，彌漫梗死灶在3 cm以上);在受傷后24 h內(nèi)入院并測定凝血功能;入院時評定GCS≤12分。排除標準:診斷為復合傷或者開放性顱腦損傷;近期接受抗凝治療患者;影響凝血功能的疾病例如肝病史、血液病史等。使用GOS評分評定患者預后，入組病例共112例(男性79例，女性33例);所有病例GCS評分:16例3～5分，37例6～8分，59例9～12分。

1.2 方法 患者入院時立即檢測凝血功能指標(PT、Fbg、APTT、TT)。本研究受試對象從受傷到測定凝血功能的平均時間為(10.28±3.15)h。實驗室使用日本SysmexCA-1500全自動血凝分析儀對標本進行處理，主要試劑有PT試劑盒、Fbg試劑盒、APTT試劑盒、TT試劑盒(均由?？诳迫A公司提供)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS15.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，凝血功能各指標比較用多元回歸分析、One-Way ANOVA，指標多重比較采用LSD和SNK法。

2 結果

2.1 凝血功能與GCS、并發(fā)血腫和再發(fā)梗死并發(fā)癥的關系如表1所示，PT在并發(fā)顱內(nèi)血腫和再發(fā)腦梗死發(fā)生與否具有差異(P＜0.05);Fbg在GCS評分和并發(fā)顱內(nèi)血腫與否比較具有差異(P＜0.05);APTT在有無再發(fā)腦梗死有差異(P＜0.05);TT在不同GCS評分比較有差異(P＜0.05)。

2.2 凝血功能與GOS評分的關系 如表2所示，PT、APTT值在各組GOS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);TT值在不同GOS評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與GOS1組對比，GOS 2分、3分、4分、5分組的TT時間較短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);GOS評分的Fbg值比較，與GOS1組對比，GOS 2分、3分、4分、5分組的TT時間較短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 凝血功能與GCS、并發(fā)血腫和再發(fā)梗死的關系

表2 凝血功能與GOS評分的關系(±s)

表2 凝血功能與GOS評分的關系(±s)

1)與GOS1分組比較，P=0.003;2)與GOS1分組比較，P=0.000;3)與GOS1分組比較，P=0.000

GOS評分 n(%) PT(s) APTT(s) TT(s) Fbg(g/L)1(死亡) 15(13.4)14.16±1.88 27.76±3.28 22.52±2.03 1.24±0.34 2(植物狀態(tài)) 18(16.1) 13.41±2.04 27.72±5.11 19.72±2.831) 2.12±0.583)3(嚴重殘疾) 28(25.0) 13.19±1.94 28.02±3.45 18.67±2.242) 2.37±0.523)4(中度殘疾) 30(26.8) 13.86±1.91 28.03±2.61 18.81±2.622) 2.88±0.643)5(恢復良好) 21(18.8) 13.34±1.05 28.59±2.26 18.48±3.172) 3.01±0.623)F值 1.072 0.203 6.645 25.614 P值0.361 0.938 0.000 0.000

3 討論

大面積腦梗死是由腦動脈主干梗死所致，CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除表現(xiàn)腦梗死的一般癥狀外，還伴有意識障礙及顱內(nèi)壓增高。學界關于大面積腦梗死的研究大部分關注如何防治進一步腦損害〔4〕。其中凝血功能紊亂(coagulopathy)是大面積腦梗死后并發(fā)癥之一，容易造成二次腦損傷以及影響患者預后。一些文獻報道統(tǒng)計大面積腦梗死后凝血功能紊亂發(fā)生率大約在3%～64%之間。而對于大面積腦梗死后凝血功能紊亂與患者意識水平以及神經(jīng)系統(tǒng)體征之間的關系中，在意識清醒、嗜睡和昏迷病人中，凝血功能紊亂的發(fā)生率大約為18%、41%和100%;而對于有昏迷和有神經(jīng)系統(tǒng)體征者，凝血功能紊亂的發(fā)生率為100%〔5～7〕。也有研究結果提示PTT和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的波動與腦損害程度有著密切關系〔8，9〕。在一些回顧性研究中發(fā)現(xiàn)患者入院GCS評分≤6分，凝血功能紊亂的發(fā)生率為81%;而GCS 3分以上者100%發(fā)生凝血功能障礙。近年有報道卒中早期就存在凝血功能紊亂，早期患者的PT和PTT能預示其死亡率，對于PTT縮短和D-Dimer(D-二聚體)水平升高的患者多在大面積腦梗死后4 h內(nèi)出現(xiàn)，而纖維蛋白原水平下降和PT、PTT升高一般在腦卒中后6 h才發(fā)生。

大面積腦梗死由于腦組織受損嚴重，病死率和致殘率較多發(fā)性腦梗死高。而預后決定于梗死的部位、范圍大小及并發(fā)癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。本次研究表明，凝血功能指標與大面積腦梗死的傷情、預后及并發(fā)癥等均具有一定關聯(lián)性，但數(shù)據(jù)存在不穩(wěn)定性，每個指標在不同的損傷程度和預后情況下的差異程度呈現(xiàn)不一致的結果，在臨床工作中也可以觀察到急性大面積腦梗死病人在入院之初出凝血功能正常者隨著病情變化也會發(fā)生凝血功能異常事件。一般凝血功能指標如BT、PLT、APTT、PT、TT等，由于這些指標對于血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感性和特異性的問題，且對于不同個體，其差異的波動極大，所以比較適合在血栓前狀態(tài)的診斷中作為參考指標〔10〕。通過本次研究統(tǒng)計分析，筆者認為為了能夠及時發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死的凝血功能障礙，應當對重型大面積腦梗死病人實施凝血指標動態(tài)監(jiān)測，這樣才能更及時了解患者的凝血功能，協(xié)助臨床及時了解病情的動態(tài)變化，提高大面積腦梗死救治的成功率。

1 黎 源.重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死72例臨床觀察〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2010;12(23):59-60.

2 劉云蘭.大面積腦梗死40例臨床分析〔J〕.基層醫(yī)學論壇，2012;16(8):955-6.

3 陳學文.大面積腦梗死的臨床的特點與治療〔J〕.中外醫(yī)療，2012;31(5):55-6.

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7 王同聚.34例大面積腦梗死臨床特點分析〔J〕.遼寧醫(yī)學雜志，2011;25(5):244-5.

8 鄒 嵩.老年患者大面積腦梗死診治分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011;19(10):1719.

9 周海平.抗凝治療對大面積腦梗死患者的療效觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011;19(7):1087-8.

10 楊利民.重型顱腦損傷術后大面積腦梗死分析〔J〕.吉林醫(yī)學，2011;32(15):3080.