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        胸腹腔鏡與開胸手術(shù)治療老年食管癌的對(duì)比研究

        2013-09-12 03:16:08段東奎南陽市中心醫(yī)院胸外科河南南陽473009
        中國(guó)老年學(xué)雜志 2013年16期
        關(guān)鍵詞:腔鏡胸腔鏡食管癌

        段東奎 李 偉 金 哲 (南陽市中心醫(yī)院胸外科,河南 南陽 473009)

        對(duì)食管癌的治療,近年臨床研究?jī)A向于創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù),以減少手術(shù)創(chuàng)傷,較為公認(rèn)的是胸腹腔鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。本研究將微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行對(duì)比,旨在探討腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇我院2008年9月~2010年9月在我院住院的66例年齡在65歲以上的食管癌患者納入研究,并隨機(jī)分為腔鏡手術(shù)組和開胸手術(shù)組,各33例。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查和病理活檢確診為食管癌,腫瘤浸潤(rùn)情況及分期均通過胸部、腹部增強(qiáng)CT來判斷。腔鏡手術(shù)組男19例,女14例;年齡65~79〔平均(69.4±7.3)〕歲;TNM分期有17例T1期,有16例T2期;腫瘤位置有7例上段,16例中段,有10例下段。開胸手術(shù)組男18例,女15例;年齡65~77〔平均(69.8±7.6)〕歲;TNM分期有15例T1期,18例T2期;腫瘤位置有8例上段,17例中段,8例下段。兩組在性別、年齡、分期及位置等方面無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        1.2.1 腔鏡手術(shù)組 第1步:行雙腔氣管插管全麻,取左側(cè)臥位,切開1 cm切口作為觀測(cè)孔,位置在右腋中線第七肋間,另取兩個(gè)0.5 cm長(zhǎng)得切口為操作孔,位置分別位于腋后線與肩胛下角線之間第6肋間和劍突水平線與腋后線交界處,胸腔鏡下分離下肺韌帶并清掃下肺韌帶旁淋巴結(jié)。切開縱隔胸膜游離下段食管于食管裂孔上方切斷,兩斷端雙7號(hào)絲線8字縫閉,縫線牽拉于胸外。分離并雙7號(hào)線結(jié)扎后切斷奇靜脈。卵圓鉗向上提起牽拉食管近斷端,胸腔鏡下超聲刀分離切割完成胸段食管及腫瘤的游離,于近胸廓頂處切斷并縫扎食管殘端,將胸段食管連同腫瘤切除取出。超聲刀與電鉤相結(jié)合分離清掃各組淋巴結(jié),注意避免損傷喉返神經(jīng)。第2步:患者改平臥位,取上腹正中5.0 mm小切口進(jìn)腹,助手將切口左側(cè)腹壁向上提拉切口形成左上腹操作空間,經(jīng)臍下trocar置入腹腔鏡輔助下超聲刀游離切斷胃大小彎網(wǎng)膜,胃左動(dòng)脈分離后雙7號(hào)線結(jié)扎或上結(jié)扎鎖。游離并清掃賁門及腹段食管周圍組織及淋巴結(jié),將胃提出切口外,直視下清掃腹腔干淋巴結(jié)及分離幽門周圍,用直線切割縫合器沿小彎側(cè)切割將殘胃做成管狀并包埋。第3步:取右胸鎖乳突肌前緣切口長(zhǎng)約4 cm,分離拉出食管近斷端,利用預(yù)留紗條將管狀胃經(jīng)右胸食管床拉至頸部,行頸段食管與管狀胃端側(cè)吻合并包埋。

        1.2.2 開胸手術(shù)組 對(duì)患者行全麻,左側(cè)斜坡位,與右胸第6肋間一長(zhǎng)15 cm的切口,進(jìn)入胸腔;然后取平臥位,腹正中切一長(zhǎng)約15 cm的切口,在劍突至臍間進(jìn)腹;取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣切口長(zhǎng)約4 cm,進(jìn)行頸部吻合同時(shí)性三野淋巴結(jié)清掃,手術(shù)的具體操作規(guī)程及清掃淋巴結(jié)的過程與腔鏡手術(shù)組相同。

        1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)用時(shí),術(shù)中失血量,病例檢測(cè)清掃的淋巴結(jié)和標(biāo)本。記錄住院時(shí)間,轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的數(shù)量,胸腔引流的時(shí)間和引流量,觀察并發(fā)癥情況。并對(duì)患者行術(shù)后隨訪。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用±s表示,比較采用t檢驗(yàn),其中百分率資料先進(jìn)行平方根反正弦變換再進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)中和術(shù)后基本資料比較 66例手術(shù)組均順利完成手術(shù),手術(shù)過程中未出現(xiàn)死亡。腔鏡手術(shù)組與開胸手術(shù)組相比,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中出血量少,住院時(shí)間短,ICU轉(zhuǎn)入率低,胸腔引流時(shí)間及引流量少。見表1。

        表1 手術(shù)基本情況比較(±s)

        表1 手術(shù)基本情況比較(±s)

        與腹腔鏡組比較:1)P>0.05

        指標(biāo) 腔鏡手術(shù)組 開胸手術(shù)組手術(shù)時(shí)間(min) 324.76±51.74 297.44±50.021)術(shù)中出血量(ml) 271.22±103.85 409.82±149.371)住院時(shí)間(d) 12.79±2.68 15.74±3.261)轉(zhuǎn)ICU數(shù)量n(%) 1(3.03) 4(12.12)1)淋巴結(jié)清掃量 21.98±6.63 22.11±6.19陽性淋巴結(jié)率(%) 9.24±3.45 9.47±4.52胸腔引流時(shí)間(d) 4.63±1.53 7.18±2.051)腔液引流量(ml) 468.42±354.58 892.14±437.131)

        2.2 兩組并發(fā)癥情況 腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)病率較開胸手術(shù)組稍低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 比較兩組的并發(fā)癥情況〔n(%)〕

        2.3 比較兩組的隨訪資料 兩組患者均于術(shù)后開始每年隨訪,截止2011年9月,66例病人均順利隨訪,根據(jù)病人體征及查體,必要時(shí)復(fù)查胸部及上腹部CT和胃鏡病理學(xué)活檢,腔鏡組1例死亡,開胸組2例死亡,結(jié)果腔鏡手術(shù)組術(shù)后有2例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(包括1例死亡),有93.3%(31/33)的生存率;開胸手術(shù)組2例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(包括1例死亡),有90.9%(30/33)的生存率;兩組相比無明顯差異(P>0.05)。

        3 討論

        食管癌是一種惡性腫瘤,在消化系統(tǒng)疾病中較為常見,致死率高,在老年人中發(fā)病較多。其治療措施主要是外科手術(shù)方法,但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大,對(duì)于體質(zhì)虛弱的老年人難以承受,而且恢復(fù)較慢,容易出現(xiàn)并發(fā)癥。胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的例子越來越多,但是并未就其安全性和根治性給予有說服力的臨床研究,因此尚有爭(zhēng)議存在。與開胸手術(shù)相比,腔鏡手術(shù)可以明顯減少對(duì)患者的傷害,特別對(duì)于體質(zhì)較差、不能耐受大手術(shù)的老年人更為適用〔1〕。腔鏡手術(shù)主要是將胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合行手術(shù)清掃淋巴結(jié),僅切開較小的切口即可完成〔2〕。

        付加國(guó)〔3〕應(yīng)用手術(shù)方法治療食管癌與奧沙利鉑化療方法進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果證實(shí)手術(shù)組臨床療效明顯優(yōu)于化療藥物組,且并發(fā)癥較少,說明外科手術(shù)是食管癌行之有效的治療方法。杜賈軍等〔4〕在胸腔鏡的幫助下對(duì)食管癌患者行胃食管胸內(nèi)吻合術(shù),結(jié)果創(chuàng)傷較小,轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)較少,療效令人滿意。臨床研究發(fā)現(xiàn),腫瘤的發(fā)生與脂聯(lián)素及其受體有一定關(guān)系〔5〕。食管癌細(xì)胞系EC9706的生長(zhǎng)受環(huán)巴胺的抑制,而且腫瘤的發(fā)生與Gli-1密切相關(guān),以上有助于診斷和治療食管癌〔6〕。有研究報(bào)道〔7〕,對(duì)于食管癌的高齡患者,在術(shù)前給予勻漿膳行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有助于保證術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,維持正氮平衡,有助于術(shù)后康復(fù)。

        本課題主要研究胸腹腔鏡手術(shù)與外科手術(shù)治療老年食管癌的臨床療效及安全性,結(jié)果證實(shí),腔鏡手術(shù)組與開胸手術(shù)組相比、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、ICU轉(zhuǎn)入率低、胸腔引流時(shí)間及引流量少。兩組患者淋巴結(jié)陽性率及清掃數(shù)量差異不明顯。腔鏡手術(shù)組術(shù)后有3例(9.09%)出現(xiàn)并發(fā)癥,開胸手術(shù)組有4例(12.12%)出現(xiàn)并發(fā)癥。腔鏡手術(shù)組術(shù)后有6.06%的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率,有93.9%的生存率;開胸手術(shù)組有9.09%的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率,有90.9%的生存率;相比無明顯差異。

        綜上所述,胸腹腔鏡手術(shù)治療老年食管癌,此法對(duì)患者的損傷小,恢復(fù)好,意外情況發(fā)生較少,而且療效不比開胸手術(shù)差,是今后食管癌手術(shù)治療的趨勢(shì)。另外,術(shù)前要注意對(duì)老年患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,幫助術(shù)后的恢復(fù)。

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        3 付加國(guó).外科手術(shù)治療頸段食管癌療效觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012;21(33):3708-9.

        4 杜賈軍,孟 龍,陳景寒.胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2005;21(4).250-1.

        5 暢 婕,宋 敏.脂聯(lián)素及脂聯(lián)素受體與腫瘤關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.世界華人消化雜志,2012;20(32):3114-7.

        6 徐選福,劉 珺,楊文娟,等.Hedgehog信號(hào)通路對(duì)某些消化道腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的調(diào)節(jié)作用〔J〕.中國(guó)腫瘤生物治療雜志,2008;15(2):169-72.

        7 張志娟,張傳蓮.高齡食管癌患者手術(shù)后早期應(yīng)用勻漿膳行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后疲勞綜合征的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012;32(21):4653-4.

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