喬 力 杜夢(mèng)陽(yáng) 劉 羽 遲紅麗 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 病例資料

患者女，54歲，因自然絕經(jīng)后15個(gè)月，陰道不規(guī)則流血35 d伴下腹痛16 d就診于我院門(mén)診。查體:婦科情況為宮體后位，大小約7 cm×5 cm×3 cm，形態(tài)規(guī)則，無(wú)壓痛，子宮右后方可觸及8 cm×6 cm腫物，質(zhì)軟，邊界欠清，輕壓痛;宮頸光滑，正常大，質(zhì)中，無(wú)明顯舉、擺痛，宮頸口少許新鮮血液流出;后穹窿飽滿(mǎn)，輕微觸痛。門(mén)診婦科彩超:子宮后位，子宮體大小46 mm×44 mm，形態(tài)正常，被膜光滑，肌壁回聲不均勻，后壁見(jiàn)血流，宮腔線(xiàn)不清晰，內(nèi)膜厚4 mm。子宮右后方見(jiàn)76 mm×56 mm囊性光團(tuán)回聲，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)分隔，內(nèi)部反射不均，邊界不清，未見(jiàn)血流。盆腔內(nèi)游離液體深27 mm。超聲提示盆腔包塊(炎性可能性大)。見(jiàn)圖1。

既往孕3產(chǎn)1，分別于25年前及12年前先后2次帶環(huán)妊娠并行人流術(shù)及藥物流產(chǎn)，未系統(tǒng)復(fù)查。入院前64 d有性生活1次。輔助檢查:血HCG:12 963.0 mIU/ml。盆腔核磁:子宮呈前傾前屈位，形態(tài)尚正常，肌層內(nèi)、子宮內(nèi)膜未見(jiàn)明顯信號(hào)，低信號(hào)結(jié)合帶完整，子宮后方與直腸之間見(jiàn)一團(tuán)塊狀異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，中心見(jiàn)不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化去區(qū)，病變與子宮后壁分界不清，直腸受壓左移，與病變分界尚清。術(shù)中見(jiàn):子宮略增大，大小約9 cm×6 cm×4 cm，表面光滑，右側(cè)輸卵管增粗膨大約7 cm×4 cm×3 cm大小，表面未見(jiàn)破口，包裹于陳舊性血塊中，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，右卵巢萎縮，無(wú)破口。左附件萎縮，未見(jiàn)異常。腹腔內(nèi)見(jiàn)陳舊性積血，子宮直腸窩見(jiàn)血塊約400 ml。快速冰凍切片病理回報(bào):右側(cè)輸卵管考慮為侵襲性葡萄胎，行全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào):右側(cè)輸卵管侵蝕性葡萄胎，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)。

圖1 婦科彩超

2 討論

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病灶，在各個(gè)階段表現(xiàn)不同，超聲診斷依據(jù)主要為宮腔內(nèi)回聲雜亂、多種回聲共存;子宮肌層增厚，回聲減低，肌壁布滿(mǎn)蜂窩狀液性暗區(qū)，兼有不規(guī)則片狀液性暗區(qū);病灶邊界不清，宮內(nèi)無(wú)胎兒、胎盤(pán)及羊水等。若癌瘤進(jìn)一步進(jìn)展，則可迅速穿透肌層，侵犯宮旁組織，此時(shí)超聲下子宮結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，外形不規(guī)則，宮旁受侵犯血管極度擴(kuò)張，呈蜂窩、管道狀液性暗區(qū)。

本例誤診原因主要為:(1)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，病灶常在子宮，僅在輸卵管的非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅20余例;(2)患者年齡為54歲，已閉經(jīng)15個(gè)月，門(mén)診初步診斷時(shí)無(wú)血HCG檢查結(jié)果，未考慮患者妊娠相關(guān)疾病?，F(xiàn)結(jié)合本病例特點(diǎn)總結(jié)如下幾點(diǎn)體會(huì):(1)輸卵管滋養(yǎng)細(xì)胞疾病多發(fā)生在停經(jīng)后2個(gè)月之內(nèi)并多伴有陰道不規(guī)則流血。對(duì)于閉經(jīng)后1年半以?xún)?nèi)的老年女性，一旦出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或急腹癥時(shí)，不能盲目排除本病可能;(2)超聲下對(duì)盆腔內(nèi)尤其是子宮旁混雜回聲團(tuán)，需結(jié)合病史將盆腔內(nèi)慢性炎性包塊、卵巢惡性腫瘤、輸卵管病變、腹腔積血、后腹膜腫物、腸道腫瘤、盆腔異物等加以鑒別診斷。特別是輸卵管妊娠部位的聲像圖，應(yīng)反復(fù)仔細(xì)觀察，視其內(nèi)部不同回聲區(qū)的分布情況等進(jìn)一步明確診斷。