祁 嘯 賈姣源 金 鑫 李景賀 沈衛(wèi)章 金立方 趙 巖 李小豐 王春紅 徐 文 王秀麗

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤血液科一療區(qū)，吉林 長(zhǎng)春 130041)

1 病歷摘要

患者，男，61歲，因進(jìn)食后惡心、嘔吐伴進(jìn)行性加重1個(gè)月，于2012年9月4日入我院胸外科。電子胃鏡檢查示食管下段鄰近賁門、賁門、胃底、胃體小彎側(cè)可見以潰瘍型腫物，表面凹凸不平，周邊呈堤樣增生。病理診斷:(食管下段、賁門、胃底、胃體小彎)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞型)，核分裂象＞20個(gè)/10 HPF。免疫組化染色結(jié)果:CK(+)、CD2(－)、CD3(－)、CD79a(－)、CD20(－)、MUM1(－)、CD10(+)、Bcl-6(+)、TTF-1(－)、CD56(+)、CgA(－)、Syn(+)。肝、膽、脾增強(qiáng)CT:肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤;胃小彎、腹主動(dòng)脈旁、左側(cè)腎上腺外支、脾門血管旁均可見轉(zhuǎn)移性病變(圖1A)。頭部CT未見明顯異常病變。診斷:食管及胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞型)廣泛期。胸外科給予〔依托泊苷+多西他賽+洛鉑〕方案聯(lián)合化療3個(gè)周期，復(fù)查CT肝轉(zhuǎn)移灶較前增大(圖1B)，且病人不能進(jìn)食，轉(zhuǎn)入我科。查體:患者消瘦，左側(cè)鎖骨上窩可觸及大小約2 cm×3 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)尚可。頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)未觸及。腹部平坦，腹軟，上腹有壓痛，肝肋下4 cm，質(zhì)硬，無壓痛。復(fù)查電子胃鏡因食管下段腫物堵塞管腔而無法進(jìn)鏡。功能狀態(tài)(PS)評(píng)分2分，給予單藥表阿霉素治療(表阿霉素50 mg，d1～2)，1個(gè)周期后患者半流食，一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，PS評(píng)分1分，故給予兩藥聯(lián)合，方案為〔表阿霉素+替吉奧〕(表阿霉素50 mg，d1 ～2，替吉奧100 mg/d，d1 ～14)，2 個(gè)周期后，未見明顯化療相關(guān)毒性反應(yīng)，復(fù)查CT肝轉(zhuǎn)移灶較前縮小(圖1C)，按WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判為部分緩解，繼續(xù)原方案治療中。

2 討論

圖1 患者肝CT表現(xiàn)

消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床上較為少見，其發(fā)病率占消化系統(tǒng)惡性腫瘤0.4% ～1.8%〔1〕，而食管和胃同時(shí)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌更屬罕見，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率及預(yù)后等。神經(jīng)內(nèi)分泌癌按病理類型可分為五類:類癌、不典型類癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其預(yù)后因病理類型不同而有很大差異，其中典型類癌預(yù)后最好(5年生存率約70%)，不典型類癌次之，小細(xì)胞癌預(yù)后最差(中位生存時(shí)間僅為 6個(gè)月，2年生存率 ＜20%)〔2，3〕。治療上，局限期消化道神經(jīng)內(nèi)分泌癌仍以根治性手術(shù)為主，對(duì)于廣泛期病人目前標(biāo)準(zhǔn)治療是多學(xué)科綜合治療，包括手術(shù)、化療、生物治療及靶向治療等。由于該病發(fā)病率較低，治療上尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。鑒于小細(xì)胞肺癌應(yīng)用順鉑+依托泊苷方案(EP)可獲得一定療效，目前，對(duì)于分化較差、高增殖性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常采用鉑類+依托泊苷方案治療，其緩解率為40% ～60%，但通常緩解期較短。對(duì)于低增殖性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞毒性藥物有一定療效，目前可應(yīng)用的藥物有鏈脲霉素聯(lián)合氟尿嘧啶或阿霉素方案，其緩解率約為30%;也可選擇單藥替莫唑胺或聯(lián)合卡培他濱方案，其緩解率約35% ～40%，但細(xì)胞毒性藥物的療效有限，因此僅適用于缺乏其他治療方案情況下的進(jìn)展期患者〔4～6〕。另外，由于部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞的表面表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，此受體可特異性結(jié)合生長(zhǎng)抑素類似物，因此臨床上可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如奧曲肽、蘭瑞肽等，但目前研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)抑素類似物應(yīng)用于有功能的、生長(zhǎng)抑素受體陽性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)可有較好的治療價(jià)值，應(yīng)用于無功能的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤療效不確切〔7〕。靶向治療目前在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療方面取得重大進(jìn)展，包括以抑制血管生成為主要靶點(diǎn)的治療(代表藥舒尼替尼、索拉非尼)及雷帕霉素抑制劑(代表藥依維莫司、替西羅莫司)〔8〕。該患為老年男性，診斷為食管及胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞型)廣泛期，已出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。由于患者無內(nèi)分泌癥狀，未給予奧曲肽等生物治療，另外，由于經(jīng)濟(jì)原因，患者拒絕靶向藥物治療，只能給予表阿霉素單藥治療?；?個(gè)周期后，患者一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，故給予表阿霉素+替吉奧兩藥聯(lián)合治療?；?個(gè)周期后療效評(píng)價(jià)為部分緩解(PR)。目前應(yīng)用表阿霉素治療神經(jīng)內(nèi)分泌癌僅對(duì)低增殖性腫瘤有一定療效，對(duì)增殖性強(qiáng)的腫瘤療效差。該患者屬于增殖活躍腫瘤，但應(yīng)用阿霉素仍明顯獲益。本病例討論意義在于提高臨床醫(yī)生對(duì)消化道神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞型)治療的重視，對(duì)于無條件應(yīng)用靶向藥物的患者，表阿霉素仍為可選擇的有效藥物之一。

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〔2012-06-20收稿 2013-01-04修回〕