高筱紅 周書(shū)文 金洪珍 吳海軍 李曉為 魏廣林 (北京平谷區(qū)醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 101200)
美托洛爾是臨床常用β受體阻滯劑,廣泛用于各種心臟病和高血壓,可降低血壓,降低心室率,緩解心絞痛,并增加左室功能,改善心力衰竭患者的預(yù)后;但老年患者服用美托洛爾要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其藥物副作用,尤其是降低心率。本文回顧分析老年心房顫動(dòng)(AF)患者服用美托洛爾后出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期的情況。
1.1 一般資料 我院心內(nèi)科2005年1月至2010年1月住院患者,通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)5例AF伴長(zhǎng)R-R間期患者,其中男4例,女1例,年齡65~86〔平均(73.8±8.72)〕歲,合并有高血壓4例,心絞痛2例、高血壓性心臟病、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病各1例,其中女性患者合并有腎功能不全并發(fā)2次暈厥發(fā)作,其他4例無(wú)明顯黑矇及暈厥。均合并較長(zhǎng)時(shí)間的AF,長(zhǎng)時(shí)間服用美托洛爾,逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性心悸甚至?xí)炟拾l(fā)作,住院期間檢查電解質(zhì)無(wú)異常,無(wú)心功能不全的臨床癥狀,超聲心動(dòng)檢查左室射血分?jǐn)?shù)均正常。見(jiàn)表1。
表1 患者一般資料
1.2 用藥情況 5例均服藥依從性好,每天堅(jiān)持口服美托洛爾1~4年,平均(2.1±1.14)年,美托洛爾劑量25 ~50 mg/d,平均37.5 mg/d,均未服用地高辛、胺碘酮等影響心率及心律的藥物。
服藥時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果將R-R間期>2.5 s作為診斷標(biāo)準(zhǔn),所有患者在AF時(shí)均伴有明顯的長(zhǎng)R-R間期,其總心率>80 000次/d,女性患者出現(xiàn)暈厥發(fā)作,其他4例無(wú)暈厥發(fā)作。所有患者AF伴長(zhǎng)R-R間期后立即停用美托洛爾,住院期間密切觀察病情變化,心悸及暈厥癥狀消失,4例長(zhǎng)R-R間期消失,1例明顯減少,服藥112次,停藥后30 d復(fù)查長(zhǎng)R-R間期14次。見(jiàn)表2。
表2 動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果
AF患病率為0.77%,約有1 000萬(wàn)AF患者〔1〕。AF有隨年齡增加趨勢(shì),每增加10歲發(fā)病率增加1倍,80歲以上人群患病率超過(guò)10%。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布AF治療新指南更新其分類。①首發(fā)性AF:首次證實(shí)發(fā)生的AF,伴或不伴臨床癥狀;②陣發(fā)性AF:AF持續(xù)時(shí)間<7 d,可自行終止;③反復(fù)性AF:AF發(fā)作次數(shù)>2次;④持續(xù)性 AF:AF持續(xù)時(shí)間>7 d但<1年,經(jīng)藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)能恢復(fù)竇律者;⑤永久性AF:不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的AF(包括電轉(zhuǎn)復(fù)失敗),ESC指南進(jìn)一步肯定藥物治療AF的價(jià)值〔2〕。AF患者治療目標(biāo)是保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,心室率控制在100次/min以下,β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和地高辛是最常用于控制心室率的藥物〔3〕,特別對(duì)于控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心率,使用β受體阻滯劑很有效。
β受體阻滯劑主要抗心律失常作用是抑制4相的舒張除極,有效抑制兒茶酚胺增加引起心律失常,β受體阻滯劑減少房室結(jié)傳導(dǎo)速率,終結(jié)房室結(jié)折返導(dǎo)致室上性心動(dòng)過(guò)速及降低房撲和AF時(shí)心室率。雖然β阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng),但是它能有效減慢心房撲動(dòng)患者的心室率〔4〕,因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者有明確使用指征(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平C);β阻滯劑對(duì)預(yù)防AF發(fā)作、控制發(fā)作時(shí)的心室率、促使AF轉(zhuǎn)復(fù)竇律和維持竇性心律都可能有效;β阻滯劑能安全用于長(zhǎng)期控制AF心室率和拮抗交感神經(jīng)興奮(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平B),對(duì)心率的控制作用阿替洛爾和索他洛爾效果可能更佳。β阻滯劑用于AF急性期心室率控制也很有效(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。應(yīng)用β受體阻滯劑的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的不良反應(yīng),美托洛爾在心血管系統(tǒng)的主要不良反應(yīng)〔5〕:減慢心率、抑制異位起搏點(diǎn)自律性、減慢傳導(dǎo)和增加房室結(jié)不應(yīng)期,因此可造成嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯,主要見(jiàn)于竇房結(jié)和房室結(jié)功能業(yè)已受損的患者,李煥杰〔6〕、王鋼〔7〕報(bào)道倍他樂(lè)克致竇性停搏,最長(zhǎng)停搏時(shí)間為14 s。對(duì)于AF患者控制心室率,傳統(tǒng)觀念動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)>2.0 s長(zhǎng)R-R間期并不能診斷為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯〔8〕,AF時(shí)長(zhǎng)R-R間期在器質(zhì)性與非器質(zhì)性心臟病均可出現(xiàn),本文提示長(zhǎng)R-R間期的出現(xiàn)與服用美托洛爾相關(guān);臨床癥狀的出現(xiàn)與長(zhǎng)R-R間期的次數(shù)和長(zhǎng)R-R間期的時(shí)間不一定相關(guān)。
對(duì)于老年AF患者長(zhǎng)期服用美托洛爾者一定要更加關(guān)注其不良反應(yīng),由于本類藥物主要由肝代謝、腎排泄,肝、腎功能不良者應(yīng)調(diào)整劑量或慎用,臨床應(yīng)用β阻滯劑其血藥濃度可相差甚大,有些作用機(jī)制復(fù)雜尚未完全闡明,老年患者由于機(jī)體器官功能逐漸衰退,藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,使藥物的吸收代謝及排泄功能均降低,半衰期延長(zhǎng),血藥濃度升高,藥物不良的發(fā)生率增多;藥物在體內(nèi)的分布呈蛋白結(jié)合性成分減少,而具有藥理活性的游離型成分增加;用藥的個(gè)體差異增大;老年患者維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的調(diào)節(jié)功能減退,內(nèi)臟肌肉功能減退,對(duì)藥物的敏感性亦隨之改變。
1 周自強(qiáng),胡大一,陳 捷,等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2004;43(7):491-4.
2 The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Europenan Society of Cardiology(ESC).ESC Guidelines for management of atrial fibrillation〔J〕.Eur Heart J,2010;31:2369-429.
3 Segal JB,Mc Namara RL,Miller MR,et al.The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control〔J〕.J Fam Pract,2000;49:47-59.
4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)〔J〕.中華心血管病雜志,2009;3(37):195-209.
5 諸駿仁,桑國(guó)衛(wèi).中華人民共和國(guó)藥典:臨床用藥須知——化學(xué)藥和生物制品卷(2005年舨)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:181-4.
6 李煥杰.倍他樂(lè)克致竇性停搏 1例〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006;3(36):160.
7 王 鋼.服用倍他樂(lè)克致竇性心動(dòng)過(guò)緩伴持續(xù)14秒以上竇性停搏一例報(bào)告〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006;27(2):214.
8 盧喜烈,帥 莉,石亞君,等.陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴心室長(zhǎng)間歇的臨床意義〔J〕.臨床心電學(xué)雜志,2006;15(2):114-5.