閆 萍 李傳祥 (中共北京市委黨校 北京市人口研究所，北京 00044)

20世紀(jì)80年代以前，中國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域取得了令世界矚目的成就，80年代之后，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，社會(huì)經(jīng)濟(jì)和利益格局的變化帶來(lái)了一些新的挑戰(zhàn)。經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的不平衡使老年人群與其他人群及老年人群的內(nèi)部出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用差距、健康差距不斷加大的趨勢(shì)〔1〕。本研究比較分析2000年和2006年調(diào)查中的醫(yī)療費(fèi)用水平的差異及趨勢(shì)的變化。

1 對(duì)象、數(shù)據(jù)及指標(biāo)

1.1 對(duì)象 主要是老年人的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用和門診費(fèi)用，是針對(duì)需方市場(chǎng)的研究。理論上講，醫(yī)療費(fèi)用包括直接費(fèi)用、間接費(fèi)用和無(wú)形費(fèi)用，由于受數(shù)據(jù)的限制，本研究只計(jì)算了直接費(fèi)用，沒(méi)有對(duì)間接費(fèi)用和無(wú)形費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的研究可以劃分為針對(duì)供方市場(chǎng)的研究和針對(duì)需方市場(chǎng)的研究。前者的主要目的在于從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理入手，消除不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲因素，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)的效益。后者的目的則是研究居民可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用水平，促進(jìn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理利用〔2〕。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源 2000年民政部通過(guò)全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室委托中國(guó)老齡科研中心進(jìn)行的“中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況一次性調(diào)查”10%的數(shù)據(jù)(樣本2 011例);2006年的“中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤抽樣調(diào)查”10%的數(shù)據(jù)(樣本為1 980例)。本文所提到的2000年及2006年的醫(yī)療費(fèi)用，僅指調(diào)查年份，并不是指醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的實(shí)際年份。2000年的調(diào)查中調(diào)查的是2000年的醫(yī)療費(fèi)用，2006年的調(diào)查中調(diào)查的是2005年的醫(yī)療費(fèi)用。2000年的平均醫(yī)療費(fèi)用并未以2006年標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，以下同。

1.3 數(shù)據(jù)處理及指標(biāo)選擇 (1)數(shù)據(jù)處理。根據(jù)研究的需要，將2000年及2006年樣本數(shù)據(jù)中醫(yī)療費(fèi)用為0的案例剔除后，2000年有效案例為1 462例，2006年為1 379例。(2)指標(biāo)選擇。采用不同的指標(biāo)來(lái)衡量老年人醫(yī)療費(fèi)用的絕對(duì)水平、相對(duì)水平以及平均水平等。(3)收入包括所有來(lái)源的總收入，不是指可支配收入。2000年收入水平:低收入＜1 000元，中低收入1 001～3 000元，中等收入3 001～6 000元，中高收入6 001～10 000元，高收入＞10 000元;2006年收入水平:低收入＜700元，中低收入701～2 000元，中等收入2 001～6 000元，中高收入6 001～15 000元，高收入＞15 000元。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療費(fèi)用的總水平分析 2006年比2000年老年人年平均醫(yī)療費(fèi)用上漲了一倍多;老年人的醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度非?？?。2000年總醫(yī)療費(fèi)用為1 950 109元，人均1 333.86元，四分位差值900.00元;2006年總醫(yī)療費(fèi)用4 043 994元，人均2 932.56元，四分位差1 950.00元。

2.1.1 不同醫(yī)療費(fèi)用組的老年人醫(yī)療費(fèi)用分布狀況 醫(yī)療費(fèi)用高低與老年人數(shù)量多少的分布呈負(fù)相關(guān)，從醫(yī)療費(fèi)用的覆蓋面來(lái)講，60% ～70%的老年人的醫(yī)療費(fèi)用分布在“＜1 000元”組內(nèi)，但是從醫(yī)療費(fèi)用的點(diǎn)，即人均醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，2000年“＞50 000元”的醫(yī)療費(fèi)用組的平均醫(yī)療費(fèi)用最高，而2006年“10 000～50 000元”的醫(yī)療費(fèi)用組的平均醫(yī)療費(fèi)用最高。見(jiàn)表1。

2.1.2 老年人醫(yī)療費(fèi)用和家庭醫(yī)療費(fèi)用狀況分析 2006年老年人的醫(yī)療費(fèi)用總額占家庭醫(yī)療費(fèi)用總額的75.2%。老年人的醫(yī)療費(fèi)用(均值2 932.56元，總額4 043 994元)是家庭醫(yī)療費(fèi)用支出的重要部分(均值3 900.76元，總額5 047 583元)。因?yàn)槿笔е档拇嬖?85例)，有效案例的個(gè)數(shù)不同，因此，“老年人醫(yī)療費(fèi)用所占比例”是依據(jù)老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用而不是費(fèi)用總額來(lái)計(jì)算的;2000年的問(wèn)卷中沒(méi)有調(diào)查家庭醫(yī)療費(fèi)用總額這個(gè)變量，因此無(wú)法對(duì)2000年調(diào)查中老年人的醫(yī)療費(fèi)用與家庭醫(yī)療費(fèi)用總額的關(guān)系進(jìn)行探討。

2.1.3 老年人醫(yī)療費(fèi)用支出和老年人個(gè)人年收入狀況分析2000年調(diào)查中，55.1%的老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出占其年收入的比例小于10%，有9.9%的老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)其年總收入。2006年調(diào)查中，36%的老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出占其年收入的比例小于10%，50%的老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出占其年收入的比例小于20%，有22.1%的老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)其年總收入。比較2000年和2006年老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出占老年人個(gè)人年收入的比例分布發(fā)現(xiàn)，跟2006年相比，2000年老年人的醫(yī)療費(fèi)用的支出比較保守。見(jiàn)表2，圖1。

表1 不同醫(yī)療費(fèi)用組的醫(yī)療費(fèi)用分布狀況

表2 2006年老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出占老年人個(gè)人年收入的比例分布

圖1 2000年和2006年老年人的醫(yī)療費(fèi)用占年總收入的比例分布

2.2 不同人口特征老年人醫(yī)療費(fèi)用

2.2.1 不同年齡組老年人醫(yī)療費(fèi)用 數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療費(fèi)用的主要負(fù)擔(dān)者從2000年的65～69歲年齡組轉(zhuǎn)向2006年的70～74歲年齡組，可以推斷兩次調(diào)查期間這批人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)狀況沒(méi)有大的改善，但也有可能是由于這批人在整個(gè)調(diào)查樣本中的比例比較大的原因造成的。2000年的數(shù)據(jù)顯示，65～69歲年齡組的老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用最高(1 614元)，而2006年是≥80歲組的老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用最高(3 948元)，原因可能是2000年的時(shí)候高齡老年人或者其家屬的就醫(yī)觀念比較保守，認(rèn)為高齡老年人年齡大了，不必就醫(yī);而隨著時(shí)代環(huán)境的發(fā)展變化，健康理念的深入或者生活水平的提高，老年人及其家屬的就醫(yī)觀念開放，人們?cè)絹?lái)越追求長(zhǎng)壽，高齡老人就醫(yī)的幾率增加，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。從不同年齡組的平均醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，2000年數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)略呈下降趨勢(shì)，而2006年的數(shù)據(jù)顯示隨著年齡的增長(zhǎng)，平均醫(yī)療費(fèi)用在增長(zhǎng)，即醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)在加重。老年人分年齡組的平均醫(yī)療費(fèi)用在兩次調(diào)查中呈現(xiàn)不同的趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.2.2 不同性別老年人醫(yī)療費(fèi)用 兩次數(shù)據(jù)顯示，男性老年人的醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)水平和平均水平都要高于女性老年人。不管是男性還是女性老年人，醫(yī)療費(fèi)用1 000元以內(nèi)的人數(shù)比例最大，2006年，盡管男性老年人人數(shù)的比例比女性老年人人數(shù)的比例低2個(gè)百分點(diǎn)，但男性老年人醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例卻比女性老年人高8.6個(gè)百分點(diǎn)。男性老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用(3 247元)高于女性老年人(2 630元)。2000年，男性老年人占總?cè)藬?shù)的比例比女性老年人占總?cè)藬?shù)的比例高9個(gè)百分點(diǎn)，但男性老年人醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例卻比女性老年人高10.8個(gè)百分點(diǎn)。男性老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用(1 357元)高于女性老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用(1 307元)。見(jiàn)表4。

2.2.3 不同教育程度老年人醫(yī)療費(fèi)用 隨著老年人的受教育程度的提高，平均醫(yī)療費(fèi)用逐漸升高，老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷加重。在所有的受教育程度分組中，醫(yī)療費(fèi)用是1 000元的老年人的人數(shù)是最高的，受教育程度是文盲的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例最大，占總醫(yī)療費(fèi)用的比例也最大。見(jiàn)表5。

2.2.4 不同城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療費(fèi)用 不管是城市還是農(nóng)村老年人，醫(yī)療費(fèi)用1 000元的人數(shù)的比例最大。2000年城市老年人占總?cè)藬?shù)的比例比農(nóng)村老年人低0.4個(gè)百分點(diǎn)，但占總醫(yī)療費(fèi)用的比例卻是農(nóng)村老年人的5倍。城市老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用是農(nóng)村老年人平均醫(yī)療費(fèi)用的5倍。2006年城市老年人占總?cè)藬?shù)的比例比農(nóng)村老年人低4.8個(gè)百分點(diǎn)，但占總醫(yī)療費(fèi)用的比例卻比農(nóng)村老年人高49個(gè)百分點(diǎn)。城市老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用是農(nóng)村老年人平均醫(yī)療費(fèi)用的3.2倍。比較2000和2006年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城市老年人的醫(yī)療費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村老

年人。農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用兩次調(diào)查之間上升明顯，但2006年的結(jié)果顯示，跟城市老年人的醫(yī)療費(fèi)用相比，農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用仍然比較低。見(jiàn)表6。

表3 2000年及2006年不同年齡組老年人醫(yī)療費(fèi)用

表4 2000年、2006年不同性別老年人醫(yī)療費(fèi)用

表5 2000年及2006年不同教育程度老年人的醫(yī)療費(fèi)用

2.2.5 不同收入水平 隨著收入水平的提高，以醫(yī)療費(fèi)用的平均值為依據(jù)計(jì)算的老年人的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)在加重。2000年盡管高收入組的老年人的人數(shù)僅占20%，但高收入組的醫(yī)療費(fèi)用卻占了總醫(yī)療費(fèi)用的42.1%。隨著老年人收入水平的提高，老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用在升高，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，高收入組的平均醫(yī)療費(fèi)用是最高的(2 810元)。2006年盡管高收入組的老年人的人數(shù)僅占17.5%，但高收入組的醫(yī)療費(fèi)用卻占了總醫(yī)療費(fèi)用的38.9%。隨著老年人收入水平的提高，老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用升高，老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，高收入組的平均醫(yī)療費(fèi)用是最高的(6 494元)。見(jiàn)表7。

表6 不同城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)療費(fèi)用

表7 2000年及2006年不同收入水平老年人醫(yī)療費(fèi)用

3 討論

老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平影響著老年人晚年的生活質(zhì)量，需要相關(guān)部門采取適當(dāng)?shù)拇胧p輕老年人的負(fù)擔(dān)。

3.1 加強(qiáng)健康教育，提高預(yù)防保健意識(shí) 預(yù)防保健和健康教育是最具有成本-效益的措施〔3〕。要加強(qiáng)對(duì)老年疾病尤其是慢性病的防治，走預(yù)防為主的道路。老年人是慢性病的高發(fā)人群，健康知識(shí)的不均衡是導(dǎo)致老年人健康不平等的因素之一，降低老年人的慢性病帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要強(qiáng)化慢性病的規(guī)范化治療和慢性病的防治知識(shí)的宣傳及其他老年健康教育，通過(guò)健康促進(jìn)行為的宣傳，改變老年人不良的生活方式，培養(yǎng)健康的行為，從源頭上降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3.2 強(qiáng)化政府社會(huì)職能，繼續(xù)完善多層次的醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障的可及性與公平性是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障制度執(zhí)行好壞的一項(xiàng)主要指標(biāo)〔4〕。從健康公平性的角度來(lái)看，我國(guó)老年人的衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性及利用在不同性別、年齡、城鄉(xiāng)、受教育程度、收入水平的人群中存在很大的差異，弱勢(shì)人群往往更容易患病的現(xiàn)實(shí)意味著他們對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)的需求更多，往往發(fā)現(xiàn)這些人群所獲得的衛(wèi)生保健服務(wù)數(shù)量更少、質(zhì)量更差，而且獲得衛(wèi)生服務(wù)的難度也更大，這就是所謂的“衛(wèi)生保健逆定律”。本文的研究結(jié)果也證明，老年人的收入水平越低，反映衛(wèi)生服務(wù)利用的醫(yī)療費(fèi)用的指標(biāo)越低，從而也就更加證實(shí)了這一定律。因此，必須建立一個(gè)追求公平的衛(wèi)生體系，以改善衛(wèi)生保健可及性公平。

3.3 推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立新型老年人衛(wèi)生服務(wù)體系 發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)對(duì)醫(yī)、保、患三方均有現(xiàn)實(shí)意義。如果在實(shí)施基本醫(yī)療保障制度的過(guò)程中，出臺(tái)恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)政策，形成有效轉(zhuǎn)診機(jī)制，就能合理控制老年人衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用流向，引導(dǎo)病人流向社區(qū)衛(wèi)生院，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

1 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究-第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告〔M〕.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:177-82.

2 文 雯.四川省居民醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)況與影響因素研究(D).四川大學(xué)，2005:6.

3 彭奕華，許紅雁，王 雁，等.韶關(guān)市老年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究〔J〕. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005;32(8):952-5.

4 宋寶安，劉雪.城市老年人健康需求與醫(yī)療消費(fèi)的社會(huì)學(xué)研究〔J〕.中共福建省委黨校學(xué)報(bào)，2007;(10):21-4.