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        老年心臟手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素

        2013-09-12 06:08:04馮光強(qiáng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科河南鄭州450052
        中國老年學(xué)雜志 2013年16期
        關(guān)鍵詞:射血體外循環(huán)血尿酸

        王 璐 馮光強(qiáng) (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450052)

        急性腎損傷是體外循環(huán)心臟手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,增加患者病死率及醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔1,2〕。明確老年心臟手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素,對高?;颊哌M(jìn)行篩選是預(yù)防術(shù)后急性腎損傷的關(guān)鍵。本研究探討影響老年心臟手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2008~2012年我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)老年患者218例,其中男103例,女115例;年齡60~80歲,平均(67.5±2.5)歲;行瓣膜手術(shù)151例,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6例,大血管手術(shù)61例。術(shù)后發(fā)生急性腎損傷34例(急性腎損傷組),未發(fā)生急性腎損傷184例(非急性腎損傷組)。

        1.2 方法 急性腎功能損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二國際急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)提出的急性腎功能損傷分層診斷(RIFLE)標(biāo)準(zhǔn):血清肌酐值較基礎(chǔ)值升高2倍,腎小球?yàn)V過率較基礎(chǔ)值下降>50%。收集可能影響老年心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)臨床指標(biāo),包括年齡、性別、術(shù)前高血壓、術(shù)前血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心衰、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前高血尿酸癥、術(shù)式、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中使用甘露醇量、術(shù)后pH值。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

        2 結(jié)果

        2.1 單因素結(jié)果分析 術(shù)前血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前高血尿酸癥、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后pH值、術(shù)后低血壓可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性腎損傷。術(shù)前血肌酐≥140 μmol/L者發(fā)生術(shù)后急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前血肌酐<140 μmol/L者的2.491倍。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù) <35%的老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是左室射血分?jǐn)?shù)≥35%者的2.279倍。手術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長者發(fā)生術(shù)后急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)分別是心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間短者的2.125倍和1.016倍,低血壓的老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后血壓正常者的1.382倍。見表1。

        2.2 多因素結(jié)果分析 血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前高血尿酸癥、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后低血壓是老年心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

        表1 老年患者心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的單因素分析〔n(%)〕

        表2 心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的多因素Logistic回歸分析

        3 討論

        隨著麻醉、體外循環(huán)和外科手術(shù)技術(shù)水平的提高,60歲以上不再是患者體外循環(huán)心臟手術(shù)的禁忌。老年患者術(shù)前常伴有器官功能明顯減退,增加了手術(shù)及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。急性腎損傷是心臟術(shù)后的一種重要的并發(fā)癥,對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響,甚至增加術(shù)后死亡率。

        研究資料顯示,心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生與術(shù)前血肌酐水平密切相關(guān)〔3,4〕。本研究結(jié)果也顯示,術(shù)前血肌酐水平是老年心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,應(yīng)警惕術(shù)前血肌酐≥140 μmol/L的老年患者,應(yīng)密切監(jiān)控患者術(shù)后情況,及早診斷并治療急性腎損傷,可最大限度地預(yù)防或減輕腎損傷,恢復(fù)患者的腎功能,有利于患者康復(fù)。

        研究發(fā)現(xiàn),心腎之間存在著密切的關(guān)系,血流動(dòng)力學(xué)的改變是急性腎損傷發(fā)生的最常見原因之一。Mehta等〔5〕研究顯示,代表左室功能的重要指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)<30%是患者行心臟手術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也提示,術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)是老年心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,射血分?jǐn)?shù)較低(<35%)提示老年患者術(shù)前心功能較差,機(jī)體重要臟器均普遍存在灌注不足,其中腎臟灌注不足可能會(huì)引起腎組織缺血性損傷,有效循環(huán)血容量不足也可使腎血管收縮,腎臟組織對腎毒性藥物損傷的耐受性降低,經(jīng)過心臟手術(shù)的創(chuàng)傷后可能進(jìn)一步加重腎血流灌注不足和腎組織氧供不足,從而進(jìn)一步加重腎損傷。

        國內(nèi)外研究〔6,7〕認(rèn)為術(shù)前高血尿酸因素是心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。尿酸是嘌呤的代謝最終產(chǎn)物,正常生理情況下,血尿酸水平處于平穩(wěn)狀態(tài),不會(huì)影響人體細(xì)胞的正常功能。Toprak等〔8〕研究發(fā)現(xiàn),高尿酸血癥患者發(fā)生腎病的概率明顯高于血尿酸水平正常的人群,提示高尿酸血癥可能是腎臟功能損害發(fā)生的機(jī)制之一,長期高尿酸血癥致使尿酸鹽結(jié)晶易于沉積于腎小管-間質(zhì),腎組織發(fā)生炎癥及纖維化,或形成結(jié)石,致使腎功能受損。本研究提示應(yīng)該警惕合并高尿酸血癥的高危老年人群,為了避免急性腎損傷發(fā)生,術(shù)前積極控制老年患者血尿酸水平顯得十分關(guān)鍵,同時(shí)對術(shù)前血尿酸大于血尿酸正常范圍值(>430 μmol/L)的患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)控,及早發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的發(fā)生,進(jìn)行早期干預(yù)。

        目前認(rèn)為心臟手術(shù)過程中的某些操作環(huán)節(jié)對術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生也會(huì)造成一定影響,但對心臟手術(shù)過程中心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長短對患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的影響仍存在一定爭議。邵沖等〔9〕研究結(jié)果顯示,心臟手術(shù)中體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間越長,術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率越高。Kishore等〔10〕和Doddakula等〔11〕研究結(jié)果顯示心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間是術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而大動(dòng)脈阻斷時(shí)間對術(shù)后急性腎損傷發(fā)生無明顯的影響。但本研究結(jié)果顯示,手術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的長短與老年患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷有密切的關(guān)系,心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長的老年患者更容易發(fā)生急性腎損傷,與前者的研究結(jié)果不完全一致,提示體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)盡可能縮短大動(dòng)脈阻斷時(shí)間。本文結(jié)果提示手術(shù)過程中進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流和主動(dòng)脈的阻斷,全身的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,器官組織發(fā)生缺血再灌注及炎性反應(yīng)對腎組織有損傷作用,術(shù)中應(yīng)盡量縮短心肺轉(zhuǎn)流和主動(dòng)脈的阻斷的時(shí)間,以達(dá)到減少術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的目的。

        術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)改變,出現(xiàn)低血壓會(huì)造成腎臟組織缺血缺氧,增加缺血和中毒對腎臟組織的損傷。本研究結(jié)果也提示,低血壓評估老年患者術(shù)后是否發(fā)生腎損傷的預(yù)測因素,從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生可以早期識(shí)別、干預(yù),改善預(yù)后。

        綜上,血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前高血尿酸、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后低血壓是老年心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而心臟術(shù)后急性腎損傷在發(fā)生早期是可逆的,如果能及早診斷并治療,腎功能有可能恢復(fù)。

        1 關(guān) 靜,楊 瑛,彭國輝,等.CRRT治療心臟直視術(shù)后急性腎損傷的臨床體會(huì)〔J〕.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010;4(2):95-6.

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        6 Ranueei M,Ballotta A,Kunkl A,et al.Influence of the timing of cardiac catheterization and the amount of contrast mcdia on acute renal fai1ure after cardiac surgery〔J〕.Am J Cardiol,2008;101(8):1112-8.

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