張 臘 杭州市西湖區(qū)轉(zhuǎn)塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310024

中西醫(yī)結(jié)合治療非酒精性脂肪肝臨床觀察

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非酒精性脂肪肝 中西醫(yī)結(jié)合療法

非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholia fatty liver disease，NAFLD）是一種無過量飲酒史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。目前，NAFLD已成為全球范圍內(nèi)常見的肝疾病，并且有患病年齡低齡化的趨勢[1]。非酒精性脂肪肝在我國的發(fā)病率為5%～15%[2]，約20%可發(fā)展成為肝硬化，部分甚至發(fā)展至肝癌[3]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療NAFLD患者31例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月—2012年2月我院門診診斷為NAFLD患者62例，隨機(jī)分成治療組31例，男17例，女14例，年齡23～58歲，平均36.7歲；病程2～6年，平均3.7年；輕度12例，中度15例，重度4例；其中肥胖8例，高脂血癥30例，糖尿病8例；對照組31例，男19例，女12例，年齡22～61歲，平均40.2歲，病程1～5年，平均3.3年；輕度11例，中度17例，重度3例；其中肥胖6例，高脂血癥29例，糖尿病10例。兩組性別、年齡、病程、病情輕重等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的《非酒精性脂肪肝診療指南》[4]及影像學(xué)診斷：除病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等外可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾?。换颊邿o飲酒史或飲酒換算含乙醇量每周＜40g；除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝區(qū)隱痛、疲倦乏力、腹脹等癥狀，可伴肝脾腫大；肝功能檢查基本正常，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高（正常上限2倍以內(nèi)）；影像學(xué)（B超及CT）表現(xiàn)均符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；④彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；⑤肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。凡具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；其備上述第1項(xiàng)以及2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。排除Wilson病、自身免疫性肝病，排除對治療藥過敏者，排除妊娠期、哺乳期婦女，有嚴(yán)重心肝腎疾病者，不能按規(guī)定用藥者。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]分類標(biāo)準(zhǔn)：肝氣郁結(jié)：脅肋脹痛，腹脹，情緒抑郁，舌苔白或膩，脈弦；脾氣虛：食少納呆，體倦乏力，食后腹脹，面色萎黃，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱；濕熱蘊(yùn)脾：脘腹脹悶，肢體困重，口渴少飲，食少納呆，大便不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)；血瘀：刺痛、痛有定處，皮下瘀斑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌脈粗張，脈澀或沉弦。

2 治療方法

兩組均給予治療性飲食行為干預(yù)，戒酒、低脂飲食、適量運(yùn)動，參考相關(guān)診療指南降糖、降脂等綜合治療。對照組給予多烯磷脂膽堿膠囊，1次2粒（456mg），1天3次，2周后劑量減至1次1粒，1天3次；維生素E膠丸100mg，1天3次，口服。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加自擬清脂湯加減：姜半夏12g，茯苓15g，薏苡仁、豬苓、澤瀉各12g，柴胡、厚樸各10g，陳皮6g，白芍、生山楂、決明子、丹參各12g；肝氣郁結(jié)者加郁金、枳殼各12g，佛手片10g；脾氣虛者加炒白術(shù)、淮山藥各12g，黃芪15g；濕熱重者加綿茵陳、焦山梔各12g，制軍10g；夾瘀者加川芎、赤芍、桃仁各12g，水煎服，1天1劑，早晚分服。兩組療程各3個月，3個月后統(tǒng)計療效。

觀察指標(biāo)：中醫(yī)癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]：詳細(xì)記錄患者的主要臨床癥狀及體征變化，每一癥狀分無、輕、中、重四級，主癥：右脅不適，腹脹，分別記 0、2、4、6 分；次癥：疲乏無力，惡心，食少納呆，大便不暢，情緒抑郁或急躁，頭暈?zāi)垦＃诳嗫诟?，分別記 0、1、2、3 分。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[6]。臨床痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分下降≥95%，肝功能正常，血脂及B超檢查恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀體征明顯改善，癥狀積分下降≥70%，肝功能正常或下降≥40%，血脂正?；蛳陆怠?0%，B超檢查基本正?；蚪鼒龌芈暽栽鰪?qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。有效：臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，癥狀積分下降≥30%，肝功能下降≥20%，血脂下降≥10%，B超檢查基本正?；蚪鼒龌芈暽栽鰪?qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊情況有所改善。無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分下降<30%。

3.2 臨床療效 治療組總有效率93.55%，對照組總有效率70.97%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.979，P<0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

3.3 兩組治療前后超聲影像學(xué)變化比較 兩組治療后B超影像學(xué)表現(xiàn)均有明顯改善，治療組較對照組更為顯著（P<0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后超聲影像學(xué)變化比較 例

3.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前均有明顯改善（P<0.01），治療組較對照組改善更為顯著（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s） 分

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

組 別治療組對照組n/例31 31治療前21.67±4.86 19.84±5.47治療后6.12±3.56△△*10.24±5.37△△

3.5 兩組治療前后肝酶及血脂比較 兩組治療后肝酶及血脂水平較治療前均有所下降（P<0.05或P<0.01），治療組治療后 ALT、AST、TC、TG 改善較對照組更為明顯（P<0.05），見表 4。

表4 兩組治療前后肝酶及血脂水平比較（±s）

表4 兩組治療前后肝酶及血脂水平比較（±s）

注：與治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對照組比較，*P<0.05

組 別治療組n 31對照組31治療前治療后治療前治療后ALT/（U/L）76.12±14.74 35.61±9.17△△*72.65±10.58 40.28±10.31△△AST/（U/L）64.15±10.27 29.76±7.85△△*66.83±12.62 34.89±6.96△△TC/（mmol/L）5.73±1.33 4.36±0.88△*5.57±1.46 4.83±1.12△TG/（mmol/L）2.87±0.57 1.81±0.37△*2.94±0.62 2.26±0.48△LDL-C/（mmol/L）3.62±0.66 2.54±0.49△3.72±0.57 2.87±0.67△

4 討論

NAFLD發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，研究表明，NAFLD發(fā)病主要與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化、脂質(zhì)代謝紊亂、枯否細(xì)胞與細(xì)胞因子、鐵超載等因素有關(guān)[7]。本臨床研究中選用的多烯磷脂膽堿膠囊含有大量的不飽和脂肪酸，可通過直接影響膜結(jié)構(gòu)，使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常；調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡；促進(jìn)肝組織再生；將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式。維生素E具有抗氧化作用。

中醫(yī)無非酒精性脂肪肝病名，但根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，可歸類于“積證”、“脅痛”、“肝著”等范疇。其病因病機(jī)主要為飲食不節(jié)，勞逸失度，傷及脾胃，脾失健運(yùn)；或情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝氣犯脾，脾失健運(yùn)；或久病體虛，脾胃虛弱，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)停，濕邪日久，郁而化熱，而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)；稟賦不足或久病及腎，腎精虧損，氣化失司，痰濁不化，痰濁內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停，阻滯脈絡(luò)，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。其病理基礎(chǔ)與痰、濕、濁、瘀、熱等有關(guān)，而痰濕為其致病因素又為其病理產(chǎn)物。自擬清脂湯中包含藿樸夏苓湯及二陳湯加減，方中砂仁芳香醒脾，促中州運(yùn)化，通上下氣機(jī)；厚樸、半夏燥濕化痰運(yùn)脾，使脾能運(yùn)化水濕，不為濕邪所困；茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁淡滲利濕于下，使水道暢通，則濕有去路；輔以陳皮燥濕化痰，理氣和中；肝主疏泄，柴胡乃疏肝之要藥；藥理研究表明，生山楂、決明子、丹參具有明確的降血脂作用，丹參還可改善肝臟微循環(huán)起到護(hù)肝作用。全方以燥濕化痰，醒脾運(yùn)脾，疏肝理氣之法治之。

本組結(jié)果顯示，西藥聯(lián)合中藥自擬清脂湯可明顯改善非酒精性脂肪肝患者肝酶、血脂水平及脂肪肝B超影像學(xué)，明顯改善患者的臨床癥狀，其臨床療效較單用西藥治療更為顯著。

［1］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2101-2103.

［2］范建高.非酒精性脂肪肝的臨床流行病學(xué)研究［J］.中華消化雜志，2002，22（2）：106-107.

［3］Neuschw and Tetri BA.Nonalcoholic steatohepatitis and the syndrome［J］.Am JM ed Sci，2005，330（6）：326-335.

［4］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝病學(xué)雜志，2006，14（3）：161-163.

［5］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精脂肪性肝病診療指南（2010修訂版）［J］.中華肝病學(xué)雜志，2010，18（3）：163-164.

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：364-383.

［7］徐晶瑩，朱肖鴻.非乙醇性脂肪性肝病研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（6）：903-905.

2013-01-09

2013-07-11