諶惠明，劉 斌，陳兵海

(1.湖南省益陽市第四人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 益陽 413000；2.中南大學湘雅三醫(yī)院泌尿外科，湖南 長沙 410000；3.江蘇大學附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤之一，部分肌層浸潤性膀胱癌需行膀胱癌根治性切除術。腹腔鏡手術具有失血量少、術后疼痛輕、恢復快及相對開放手術較低的手術并發(fā)癥等優(yōu)點[1]。膀胱癌患者是否適于接受腹腔鏡手術至今仍存在不少爭議[2]。腹腔鏡手術是否能夠做到根治性切除以及手術安全性一直是人們關注的焦點[3]。目前，國內外已經開展了多項隨機對照前瞻性研究(RCT)以評價腹腔鏡手術(LR)和開放手術(OR)行根治性膀胱切除術的利弊，但研究結果不盡相同[4]。本研究對比較腹腔鏡手術與開放手術行根治性膀胱切除術的近期臨床效應差異的RCT 進行薈萃分析，以評價腹腔鏡下根治性膀胱切除術的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從1999年起到目前已發(fā)表的有關比較腹腔鏡和開放手術行根治性膀胱切除術的臨床療效和安全性的前瞻性隨機對照試驗研究。腹腔鏡下根治性膀胱切除術手術定義：在氣腹條件下，利用腹腔鏡解剖并切除全部膀胱。

1.2 資料檢索

在pubmed、ebsco和中國期刊網等檢索工具中以＂ 膀 胱 癌（Bladder cancer）＂、＂ 腹 腔 鏡（Laparoscopy）＂、＂根治性膀胱切除術（Radical cystectomy）＂、＂隨機試驗（Randomized controlled trials）＂為主要檢索詞，檢索1999年到目前所有公開發(fā)表的中文和英文文獻。搜索到有關文獻共計112 篇，以下述的納入、排除標準共計有7 篇RCT 納入Meta分析（表1）。

1.3 納入標準

①前瞻性的隨機對照試驗；②患者診斷為膀胱癌，并有根治性膀胱切除的指征；③比較腹腔鏡手術與開放手術臨床療效和安全性，且提供了Meta分析所需的所有數據。

1.4 排除標準

①非隨機對照試驗；②研究目的不是比較腹腔鏡手術和開放手術；③重復發(fā)表；④無文獻發(fā)表；⑤未提供足夠數據；⑥統(tǒng)計學分析違反處理原則。

表1 本研究所涉及的RCT

1.5 數據采集

根據采集的各項RCT中提供的患者的各項資料作為分析指標。(1)患者的一般情況：性別、年齡、體重指數(BMI)；(2)術中情況：手術持續(xù)時間、手術出血量、切除的腫塊大小、切緣情況、清掃的淋巴結數量；(3)術后較為常見的并發(fā)癥相對危險度：術后尿漏、切口感染、腎積水、泌尿系感染、電解質紊亂、肺部感染、下肢深靜脈血栓、腫瘤轉移或復發(fā)。（4）術后恢復情況：住院天數、術后3年生存率。

1.6 統(tǒng)計學分析

使用Meta 分析軟件RevMan5.0 進行統(tǒng)計分析。分類變量以相對危險度(RR)為統(tǒng)計值，連續(xù)變量以標準化均數差(SMD)為統(tǒng)計值，其它變量以中位數為統(tǒng)計值，納入研究進行異質性檢驗，研究間無異質性用固定效應模型分析，若有異質性則使用隨機效應模型。結果用95%可信區(qū)間表示(CI)，檢驗水準P＜0.05。以森林圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 一般情況

本研究中患者的一般情況如性別、年齡分布和體重指數都較為均衡，總的來說，腹腔鏡手術組與開放手術組對比分析上述三個指標，均無統(tǒng)計學差異（表2），因此可以認為患者在一般情況上呈現平衡，因此我們進一步分析手術情況和術后并發(fā)癥有一定的意義。

表2 患者一般情況

2.2 術中情況

手術出血量和持續(xù)時間在不同RCT 間呈現異質性，以隨機模型進行合并，發(fā)現腹腔鏡手術組手術持續(xù)時間與開放組相比變長31.4 分鐘（P=0.01）；手術中出血量腹腔鏡組較開放組減少約180.1m;L (P=0.02)。手術中切除的腫塊體積腹腔鏡組較開放組變少18.3 cm3（P＜0.01）；膀胱癌根治性的指標如切緣情況，兩組相比較（P=0.3）；淋巴結檢出數量兩組之間無統(tǒng)計學差異（P=0.83）（表3）。

表3 患者術中情況

2.3 術后并發(fā)癥、生存率

術后總體并發(fā)癥發(fā)生率在不同研究間呈現異質性，以隨機模型或固定模型進行合并，腹腔鏡組在術后切口感染、術后發(fā)生尿漏和肺部感染的相對危險度均低于開放手術組（P值均小于0.05），腎積水、泌尿系感染、電解質紊亂和下肢深靜脈血栓發(fā)生相對危險度上，兩組無明顯差異。腹腔鏡組的住院時間較開放手術組少4.5天（P＜0.01）。術后腫瘤轉移或復發(fā)，術后隨訪患者發(fā)現3年結果顯示兩組患者死亡率無統(tǒng)計學差異（P=0.14）（表4）。

表4 患者術后情況

3 討論

膀胱癌是泌尿外科最為常見的惡性腫瘤，流行病學調查發(fā)現全球每年數十萬新發(fā)病例被確診為膀胱癌，而且每年死于膀胱癌的患者達到了15萬余[5]。雖然大部分患者為淺表性膀胱癌，但部分患者就診時即為浸潤性膀胱癌，也有部分患者從淺表性膀胱癌最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌，而膀胱癌一旦發(fā)生轉移，治療則較為棘手，因此在轉移之前進行根治性切除則顯得尤為重要。膀胱癌根治性切除是目前唯一可能使患者得到局部治愈的方法，是目前眾所周知的肌層浸潤性膀胱癌的標準治療手段[4,6-7]。

開放性根治性膀胱切除術步驟多、操作繁瑣、手術時間長、創(chuàng)傷大、出血多、術后并發(fā)癥多，使得許多患者不愿意接受或不能耐受該手術，以至于喪失治愈的機會。與之相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷相對較小、出血較少、術后疼痛輕、住院周期短等優(yōu)點。自從腹腔鏡手術誕生以來，該技術在泌尿外科領域的應用范圍不斷擴大，目前腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術已經得到較為廣泛的開展。

本文發(fā)現各組的年齡、性別分布、BMI 等一般資料都較為一致，為正確評價腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術的應用價值打下了良好的基礎。結果還顯示,腹腔鏡和開放手術的切除腫塊體積是基本一致的，兩組切除的淋巴結和切緣陽性率也基本等同。盡管腹腔鏡組的手術時間比開放手術組時間相對較長（延長31.4 分鐘），但其手術出血量卻有明顯減小，這表明雖然手術時間有延長，但總體上腹腔鏡手術是安全的。因此，本研究認為，使用腹腔鏡手術治療膀胱癌完全可以達到根治的效果。

本研究顯示，腹腔鏡術后患者切口感染、術后尿漏和肺部感染的發(fā)生率與開放組相比差異顯著，腹腔鏡組有較為明顯的優(yōu)勢，既往有國內外研究提示這兩組在上述指標中并未有明顯優(yōu)勢。這可能的原因是腹腔鏡組手術可能是腹腔鏡未能成功而中轉開放手術，這未能體現腹腔鏡手術的優(yōu)勢。另外中轉開放手術的患者其并發(fā)癥要顯著高于開放手術組和腹腔鏡組的患者。目前，腹腔鏡技術不斷成熟和提高使得手術中轉率下降，這可能部分解釋了為什么本研究中切口感染、術后尿漏和肺部感染的發(fā)生率有所下降。本研究顯示腹腔鏡手術住院時間較開放手術組有明顯縮小，平均減少4.5天，但其它術后可能的并發(fā)癥，如腎積水、泌尿系感染、電解質紊亂和下肢深靜脈血栓等兩組比較無明顯差異。

腹腔鏡手術最大的優(yōu)勢在微創(chuàng)，其切口顯著減短，其對腸道、血管和神經影響較小，目前超聲刀的常規(guī)使用，使術中出血量明顯減少，并且術后病人腸道功能恢復較快。膀胱癌腹腔鏡手術可以遵循膀胱癌根治性切除中的無瘤原則，可以對腫瘤做到根治性切除[8]。作為膀胱癌的根治性方法，患者對其最為關注的仍是良好的遠期療效[9]。膀胱癌腹腔鏡手術與開放手術的遠期療效相比，本研究分析了3年生存率未發(fā)現統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。因此可以認為,膀胱癌腹腔鏡手術可以達到與開放手術同樣的遠期療效。

總之，本研究認為腹腔鏡手術相對于開放手術不僅創(chuàng)傷小，病人術后恢復快，疼痛輕，生活質量高，而且可以安全、有效地根治膀胱癌，且對手術患者可以達到與開放手術同樣的遠期生存率，可以常規(guī)地應用于膀胱癌的根治性手術。新的RCT 結果的呈現可能會對本研究結果有影響，因此，我們將繼續(xù)納入新的RCT 研究，綜合分析結果也將隨之更新。

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