丁 明，魏 健，薛 峰，錢學(xué)江，韓愛強(qiáng)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見風(fēng)濕病，好發(fā)于青年男性，骶髂關(guān)節(jié)最早受累，后期椎體周圍韌帶骨化、脊柱強(qiáng)直，常伴有骨量減少或骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致脊柱畸形及骨折。定量CT（QCT）能分別測(cè)定松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨骨密度（BMD），是真正意義上的體積骨密度，為骨質(zhì)疏松的早期診治提供指導(dǎo)。為此，筆者對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎患者QCT法腰椎BMD進(jìn)行測(cè)定，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 早期強(qiáng)直性脊柱炎患者36例 （符合1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約分類標(biāo)準(zhǔn)）為試驗(yàn)組，均為男性 ，平 均年齡（25.0±3.1）歲 ，身 高 （175.6±5.5） cm，體 重（68.5±10.4） kg，體重指數(shù)（BMI）（22.2±2.9） kg/m2，平均病程（2.6±1.7）年；CT骶髂關(guān)節(jié)破壞雙側(cè)Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ級(jí)，無(wú)脊柱竹節(jié)樣變、方椎、壓縮骨折等，未長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、二磷酸鹽等藥物；HLA-B27陽(yáng)性34例，ESR和/或CRP升高者 21 例，Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）8.4±0.7。對(duì)照組20例，系來(lái)醫(yī)院健康查體的20～30歲男性，平均年齡（24.3±3.3）歲，身高（172.3±5.3） cm，體重（68.9±8.3） kg，BMI（23.2±2.5） kg/m2。

1.2 骨密度測(cè)定及骨質(zhì)疏松的判定 采用德國(guó)西門子64排螺旋CT及所帶骨密度分析軟件，由專職CT醫(yī)師按照程序操作，患者仰臥于檢查臺(tái)，腰椎下放置骨密度標(biāo)準(zhǔn)體模，根據(jù)脊柱側(cè)位定位像，分別對(duì)腰1～5椎體中間切面進(jìn)行軸位掃描，與椎體上終板平行，層厚10 mm，分別選定皮質(zhì)和松質(zhì)骨為感興趣區(qū)，測(cè)定BMD，單位為mg/ml。以健康對(duì)照組BMD為參考值，計(jì)算試驗(yàn)組BMD丟失百分率（對(duì)照組BMD-試驗(yàn)組BMD）/對(duì)照組 BMD×100%，≥20%為骨量減少，≥30%為骨質(zhì)疏松。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；BMD與變量間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)；P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較 兩組間年齡、身高、體重及BMI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組腰椎骨密度比較 兩組試驗(yàn)者各椎體間BMD不同，腰5顯著高于腰1至腰4，腰1～5均值明顯高于腰1～4均值（P<0.01）[BMD 參考值，即松質(zhì)骨為（189.1±16.7） mg/ml，皮質(zhì)骨為（303.0±47.0） mg/ml]。 見表 1。

2.3 兩組間骨密度 根據(jù)表1所示，試驗(yàn)組患者皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨及各個(gè)腰椎、腰椎均值BMD均顯著低于對(duì)照組（P<0.05或 P<0.01）。

2.4 兩組骨密度丟失百分率 以健康對(duì)照組為參考值，試驗(yàn)組腰椎松質(zhì)骨BMD丟失百分率為（26.8±8.7）%，皮質(zhì)骨為（14.8±11.3）%，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。 按照前述標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組骨量減少15例占41.7%，骨質(zhì)疏松13例占36.1%。

2.5 相關(guān)因素分析 試驗(yàn)組腰椎BMD與身高、體重、BMI、病程及 BASFI均無(wú)顯著性相關(guān) （r分別為 0.08、0.15、0.15、-0.18 及 0.34，P>0.05）；ESR 和/或 CRP 升高與否、HLA-B27陽(yáng)性與否，腰椎BMD均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

骨密度測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)仍然是雙能X線吸收法（DXA），但需要專門設(shè)備，國(guó)內(nèi)擁有量低，只能測(cè)定二維骨密度，不能區(qū)分松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨，患者體位變化及骨質(zhì)增生等均影響測(cè)定結(jié)果，不能準(zhǔn)確反映骨量變化。20世紀(jì)90年代開始QCT應(yīng)用于臨床，測(cè)定的是三維骨密度，即真正意義的體積骨密度，能分別測(cè)定松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨，重復(fù)性好，能反映早期骨量變化，與DXA測(cè)定腰椎BMD及羥磷灰石含量有很好的相關(guān)性[1，2]，又能進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)等部位掃描，一機(jī)多用，臨床應(yīng)用方便。

由于各家醫(yī)院CT機(jī)及測(cè)定方法不同、不同地區(qū)人群體質(zhì)不同，導(dǎo)致正常BMD參考值存有差異，一般而言男性峰值BMD 為 20～30 歲[1，3，4]，根據(jù)本研究方法及條件，本地區(qū)男性QCT法測(cè)定的腰椎1～4松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨峰值BMD分別為（189.1±16.7）和（303.0±47.0） mg/ml。 骨質(zhì)疏松判定的金標(biāo)準(zhǔn)是DXA測(cè)定的BMD低于峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，由于各地QCT骨密度參考值不同，如果使用該標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松發(fā)病率差異較大；另外，椎體松質(zhì)骨代謝轉(zhuǎn)換率是皮質(zhì)骨的8倍，QCT測(cè)定的松質(zhì)骨骨礦鹽丟失率要大于DXA，導(dǎo)致人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率增大；研究表明，BMD丟失百分率較標(biāo)準(zhǔn)差更容易被理解，若以BMD丟失百分率≥30%為骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合根據(jù)人群年骨礦丟失率得出的骨質(zhì)疏松發(fā)病率[1,2,4]。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，屬于脊柱關(guān)節(jié)病范疇，主要侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，造成骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化及破壞，椎體周圍韌帶骨化及脊柱強(qiáng)直，研究表明，在疾病不同時(shí)期均存在骨量減低或骨質(zhì)疏松，發(fā)生率達(dá)50%~92%，椎體壓縮性骨折的發(fā)生率達(dá)10.3%，是對(duì)照人群的5倍以上，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后[5-9]。因此，黃烽等呼吁應(yīng)重視強(qiáng)直性脊柱炎骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療，本文結(jié)果表明早期強(qiáng)直性脊柱炎患者，無(wú)論腰椎皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨BMD顯著降低，松質(zhì)骨降低更多，骨密度丟失百分率達(dá)26.8%，骨量減少和骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別達(dá)41.7%和36.1%。研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生與BMI、病程、疾病活動(dòng)度及嚴(yán)重程度等相關(guān)，與HLA-B27無(wú)關(guān)，ESR/CRP等炎癥指標(biāo)與骨吸收指標(biāo)呈正相關(guān)，而與BMD呈負(fù)相關(guān)，但骨量丟失的具體機(jī)制尚不清楚[5-10]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為免疫炎癥反應(yīng)加速了骨吸收，抑制了骨形成，新近研究表明TNF-α等炎癥因子可能上調(diào)CD4+T細(xì)胞RANKL表達(dá)，導(dǎo)致RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)失衡，破骨細(xì)胞分化成熟與凋亡失常[6,11]；Allali等[12]報(bào)道，應(yīng)用 TNF-α抑制劑6個(gè)月，可有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎癥狀，顯著增加腰椎BMD，改善骨質(zhì)疏松；對(duì)于非甾類抗炎藥療效不佳的強(qiáng)直性脊柱炎患者，應(yīng)用骨吸收抑制劑帕米磷酸二鈉可有效緩解病情，降低疾病活動(dòng)度，而且劑量越大療效越好[13]。本研究通過(guò)嚴(yán)格病例選擇，排除了性別、年齡、BMI、病程及病情嚴(yán)重度對(duì)BMD的影響，未發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)的升高和HLA-B27陽(yáng)性與BMD降低及骨質(zhì)疏松相關(guān)，另外患者的脊柱活動(dòng)度與BMD也無(wú)顯著相關(guān)，提示早期強(qiáng)直性脊柱炎骨量丟失，主要是疾病本身免疫炎癥原因所致，應(yīng)積極采用生物制劑等靶向藥物控制原發(fā)病，早期評(píng)價(jià)腰椎BMD，及時(shí)應(yīng)用二磷酸鹽等骨吸收抑制劑。

表 1 兩組腰1～5不同部位骨密度及均值（mg/ml）

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