張曉席，李吉剛

急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死 （NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是導致冠心病患者住院和病死的主要原因，及時有效的治療與預后密切相關(guān)?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院對47例ACS患者應用氯吡格雷（泰嘉）治療的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006￣08—2007￣04在筆者所在科住院治療的ACS患者106例（診斷參照文獻[1]診斷標準進行），排除患嚴重肝、腎功能不全，腫瘤，感染，白細胞或血小板減少及近1周內(nèi)使用過氯吡格雷的患者。其中，男56例，女50例；年齡平均（62.3±6.2）歲。UA患者42例，NSTEMI患者20例，STEMI患者44例。所有患者入選時因個人意愿或經(jīng)濟條件等原因均未行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。經(jīng)確診為ACS后，隨機分為對照組51例和治療組55例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史及血脂水平等基線特征上，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

表 1 兩組患者臨床基線特征（±s）

表 1 兩組患者臨床基線特征（±s）

組別 治療組（n=55） 對照組（n=51） P年齡（歲） 63.03±5.16 62.56±5.02 >0.05男/女 26/29 30/21 >0.05吸煙史 30 31 >0.05高血壓病 20 23 >0.05糖尿病 9 11 >0.05高脂血癥 33 29 >0.05

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)使用藥物硝酸鹽類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、調(diào)脂藥物、抗凝（低分子肝素）、抗血小板藥物（腸溶阿司匹林）。治療組于以上治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（商品名：泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字 H20000542），首劑負荷量 300 mg，以后 75 mg，1 次/d。 兩組隨訪時間均為1年。

1.3 觀察項目 第1周：①入院后立即做心電圖檢查（標準12導聯(lián)心電圖），以后1次/d心電圖描記；②立即測定肌酸激酶（CK-MB），12 h后再測定1次，以后1次/d；③心絞痛日均發(fā)作次數(shù)及每次心絞痛持續(xù)發(fā)作平均時間；④治療前后肝功、腎功，白細胞、血小板計數(shù)，血脂測定。再對比兩組1年內(nèi)：①新發(fā)心肌梗死；②不穩(wěn)定性心絞痛；③心力衰竭；④緊急血運重建；⑤心血管病因猝死；⑥出血情況；⑦血小板或粒細胞減少情況。

1.4 療效評定 觀察第1周缺血性胸痛控制情況，顯效:同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上；有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%~80%；無效:達不到上述標準或加重；比較1年內(nèi)兩組心血管事件發(fā)生率；比較兩組1年內(nèi)不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

表 2 治療組與對照組心絞痛控制情況

表 3 兩組1年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況

2 結(jié)果

2.1 兩組第1周心絞痛控制比較 對照組心絞痛癥狀控制總有效率為75.13%，治療組為93.69%；對照組心絞痛癥狀控制顯效率為45.54%，治療組為60.00%。在心絞痛改善程度上，兩組均能緩解心絞痛的發(fā)作，但治療組的療效有顯著性差異（P<0.05）。 見表 2。

2.2 兩組1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率比較 治療組在新發(fā)心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭發(fā)生率上與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05），總心血管事件發(fā)生率兩組比較有統(tǒng)計學差異 （P<0.01），行緊急血運重建率無統(tǒng)計學差異 （P>0.05），兩組患者觀察期內(nèi)均無猝死發(fā)生。見表3。2.3 兩組應用氯吡格雷前、近期、遠期血小板計數(shù)及粒細胞計數(shù)比較 兩組間血小板及粒細胞計數(shù)無明顯變化。見表4。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非 ST段抬高型心梗 （NSTEMI）和 ST段抬高型心梗（STEMI）。其機制為粥樣硬化斑塊破裂，血小板粘附、聚集和釋放，凝血系統(tǒng)激活形成血栓（動脈粥樣硬化血栓形成），因此抗血小板治療至關(guān)重要[2]。目前已完成的一些大規(guī)模臨床試驗對氯吡格雷在ACS中的應用做出了評價。

CURE研究表明，在ACS中，首先使用氯吡格雷300 mg的負荷劑量，之后75 mg/d維持量與阿司匹林合用，無論在用藥后早期（1個月）或長期（9~12個月）都比單一使用阿司匹林更顯著降低嚴重心血管事件的危險，而不增加嚴重出血的并發(fā)癥[3]?；贑URE試驗，2002-03美國心臟病學會（ACC）公布的最新不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死治療指南，其中對抗血小板治療部分進行了修改，指出對于因不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心肌梗死而住院的患者，如果不計劃進行早期介入治療，在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上需立即給予氯吡格雷治療至少1個月，亦可至9個月[4]。

關(guān)于氯吡格雷在ST段抬高的中的應用，發(fā)表于美國心臟病學會2005年學術(shù)年會的COM-MIT/CCS-2試驗，對其作出了評價。結(jié)果表明氯吡格雷組相對風險降低了9%。單純的病死率也降低了7%，再梗死降低了13%。這些效益均不伴有大出血事件和出血性卒中風險的增加。聯(lián)合有效性終點在第一個24 h內(nèi)明顯降低。在男性和女性，年齡>75歲和<75歲的人群中，相對風險的降低是相似的。氯吡格雷的益處在發(fā)病早期的患者中更明顯，并且與患者是否接受溶栓治療無關(guān)。

表 4 兩組病例應用氯吡格雷前、近期、遠期血小板、粒細胞變化（±s，×109/L）

表 4 兩組病例應用氯吡格雷前、近期、遠期血小板、粒細胞變化（±s，×109/L）

組別 血小板計數(shù)粒細胞計數(shù)應用前 應用后7 d 應用后1年 應用前 應用后7 d 應用后1年治療組 283±10.2 245±8.3 255±11.3 8.59±2.40 7.69±1.35 5.85±1.13對照組 279±10.9 242±11.7 256±10.5 9.08±1.26 8.32±1.52 5.80±1.36

本文結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用國產(chǎn)氯吡格雷（泰嘉），通過對短期療效和遠期心臟事件發(fā)生率的對比觀察，在有效性和安全性上均取得了滿意的效果，這與CURE試驗及COM-MIT/CCS-2試驗的結(jié)果是一致的，考慮其機制為多途徑聯(lián)合抑制血小板的活化，提示阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥取得了疊加的益處。短期及長期應用國產(chǎn)氯吡格雷（泰嘉）無明顯血小板和粒細胞減少。綜上所述，氯吡格雷應用于急性冠狀動脈綜合征，效果可靠，無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]吳素華.急性冠脈綜合征[M].廣州：廣東科技出版社，2007.175-177.

[2]Flather MD，Booth J，Baba lis D，et al.Improving the management of non-ST elevation acute coronary syndrome:systematic evaluation of quality improvement programme（European Quality Improvement Programme for Acute Syndrome):the EQUIP-ACS project protocoland design[J].Trials，2010，11(1):5.

[3]The CURE Investigators.Effects of clopidogrelin addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl J Med，2004，345（7）:494-502

[4]Kuhner FG，Hand M，Smith SCJr，et al.2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocarction（updating the 2004 guideling and 2007 focused update）and ACC/AHA/SCAI guidelings on percutaneous of coronary intervention（updating the 2005 guideling and 2007 focused update）:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forca on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，120(22):2271-2306.