劉煥亮，梁 麗，利 峰，趙開飛，石榮書

隨著介入技術的日臻成熟，部分性脾栓塞術（partial splenic embolization，PSE）因其保留了部分脾臟的免疫功能，且操作過程微創(chuàng)，現(xiàn)已逐步取代了外科脾臟切除術，成為治療脾功能亢進（脾亢）的首選方法。2010￣09—2012￣04在筆者所在醫(yī)院住院接受介入治療的脾亢患者采用脾門部脾動脈主干插管，用末梢動脈分散栓塞法進行部分性脾栓塞治療脾亢，現(xiàn)將相關資料整理總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 經(jīng)藥物治療效果欠佳的乙肝后肝硬化脾亢患者30例。男19例，女11例；年齡30～56歲，平均 41 歲。 血常規(guī)檢驗示，WBC（2.58±0.36）×109/L，RBC （3.01±0.75）×1012/L，PLT （47.08±6.60）×109/L。肝功能Child-Pugh分級：A級11例，B級18例，C級1例。

1.2 設備及器材 設備：Philips Integris CV 800mA數(shù)字減影血管造影X線機，配套高壓注射器為Mark V provis高壓注射器。栓塞材料為COOK公司生產的PVA-500顆粒。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 常規(guī)抽血進行血常規(guī)、肝腎功能及凝血機制檢驗，同時進行上腹部超聲或上腹部CT檢查；大量腹水患者，術前積極支持治療或腹腔穿刺抽液使腹水降至中低量，術前開始保肝治療。1.3.2 介入操作方法 采用Seldinger技術，穿刺股動脈成功后，在DSA透視下，根據(jù)血管走形選用5F Yashiro或Cobra導管插入腹腔干造影，了解脾動脈開口情況，再將導管頭端超選插入脾動脈主干，行脾動脈造影了解脾動脈走形及分布，然后將導管繼續(xù)向前插入脾動脈遠端避開胰背動脈和胰大動脈，置于脾門處，在透視監(jiān)視下，采用低壓流控技術經(jīng)導管注入混有對比劑的PVA-500顆粒，使其隨血流隨機栓塞脾動脈遠端分支。栓塞面積主要根據(jù)脾動脈主干血流速度及脾臟外周血管栓塞區(qū)域進行大致估計，栓塞范圍一般控制在40%左右，即將1瓶PVA-500顆粒分成5等份，每次注入1等份后復查造影，了解栓塞情況，如栓塞面積不滿意可酌情追加1等份補充栓塞，直至栓塞滿意為止（圖1、2）。

1.3.3 術后處理 術后穿刺部繃帶加壓包扎固定，臥床休息，穿刺側肢體保持伸直位制動6～8 h后病床上活動，24 h可解除繃帶下床活動。常規(guī)應用抗生素5～7 d，酌情使用激素減輕炎癥反應，同時進行保肝、補充白蛋白、利尿等處理。

1.3.4 療效觀察 隨訪方式以住院觀察和門診復診為主，術后第3、7天及1、3個月復查血常規(guī)，住院期間觀察患者臨床表現(xiàn)，1月后復查腹部CT，根據(jù)脾臟縮小程度和血象變化情況評估療效。

脾動脈遠端小分支增多，迂曲圖1栓塞前造影

脾動脈遠端小分支減少圖2栓塞后即時造影

表 2 PSE前后30例患者肝功指標（μmol/L，±s）

表 2 PSE前后30例患者肝功指標（μmol/L，±s）

時間 ALB ALT AST TBIL DBIL術前 30.42±11.78 35.23±9.51 44.38±12.77 43.62±16.30 14.60±6.76術后 1 個月 29.89±8.08 36.73±11.96 53.09±14.84 44.51±13.39 13.97±5.68

2 結果

2.1 術后血象變化 術后WBC、PLT和RBC計數(shù)均有所提高，以血小板升高較持久，效果更明顯，見表1。

2.2 術后脾臟體積變化 術后10 d以內觸診脾臟大小無明顯變化，局部壓痛明顯，10 d后查體脾臟開始出現(xiàn)不同程度的縮小，且質地變硬，壓痛減輕（圖 3、4）。

2.3 PSE術后并發(fā)癥 24例患者均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，其中低熱4例，中等度熱14例，高熱6例；23例患者出現(xiàn)疼痛，其中左側腹部疼痛19例；吸氣性左胸痛4例；6例出現(xiàn)腹水，6例出現(xiàn)反復呃逆，4例出現(xiàn)左側胸腔積液，未發(fā)生脾膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。術前與術后1個月比較肝功能無明顯變化（表2）。

表 1 PSE前后患者外周血PLT、WBC及RBC計數(shù)（±s）

表 1 PSE前后患者外周血PLT、WBC及RBC計數(shù)（±s）

時間 WBC（×109/L） RBC（×1012/L） PLT（×109/L）術前 2.58±0.36 3.01±0.75 47.08±6.60術后3 d 6.41±1.12 3.21±0.69 49.44±14.08 7 d 11.09±1.31 3.53±0.68 91.41±16.99 1 個月 6.04±0.69 3.62±0.56 91.60±9.92 3 個月 5.47±0.9 3.46±0.48 86±12.30

圖4栓塞后1月CT示脾臟外周呈低密度影，體積略變小

3 討論

脾臟是人體重要免疫器官，是產生血小板相關抗體和破壞血小板的主要場所，在全身防衛(wèi)體系中起著重要作用[1]。針對各種原因引起的脾亢，傳統(tǒng)治療方法為外科脾切除，但這種方法往往因為術后患者免疫功能低下引起暴發(fā)性感染而導致患者死亡，風險極大。部分性脾動脈栓塞術控制了脾亢導致的外周血細胞減低的癥狀，又保留了脾臟的免疫、內分泌功能，從而避免了因為脾臟切除而導致的暴發(fā)性感染的風險。目前PSE作為治療脾亢的有效方法已廣泛用于臨床[2]，成為治療脾亢的首選方法。

栓塞方法有多種，文獻中更多見的是超選擇插管至脾動脈中下極脾支進行集中栓塞[3-5]。文獻報道脾下極栓塞法通過超選擇插管來掌握栓塞部位，可以在準確控制栓塞面積的同時避免脾上極梗死，減少了并發(fā)癥[6]，發(fā)生誤栓概率低，但同時也存在以下缺點[7]：①因為只栓塞脾臟中下極分支，有時栓塞面不夠大，導致脾亢易復發(fā)；②如果只栓塞脾臟的下極部分，脾臟上極易發(fā)生代償性增生致脾亢復發(fā)；③脾臟下極被栓塞后容易使脾臟增大而致脾區(qū)結腸受壓發(fā)生腸梗阻，或者因為脾臟栓塞后發(fā)生炎癥壞死而致大網(wǎng)膜炎癥粘連致腸梗阻；④超選擇栓塞脾臟中下極動脈需用微導管，手術費用較高。He等[8]采用完全性的脾動脈主干栓塞成功治療了15例脾亢患者，認為該方法可明顯降低與操作相關的風險，可使白細胞及血小板更長時間維持于正常水平，同時明顯減緩脾亢的復發(fā)。此法的問題是脾上極膈面梗死刺激易導致胸膜和肺的并發(fā)癥，較小的栓塞物質有栓塞胰腺的可能。本組30例全部采用低壓流控法在脾動脈主干遠端近脾門處緩慢注入PVA-500顆粒，較均勻地栓塞外周脾組織，使脾外周形成“盔甲”樣的纖維化[9]，可限制或減緩術后脾臟增生 ，減少脾亢復發(fā)概率，這種方法引起的病理變化更為平緩，給患者帶來的痛苦更小，且手術費用較低，手術時間短，并發(fā)癥少，與朱康順等[9]采用低壓流控法研究結果大致相同。

部分性脾栓塞術可選用的材料有PVA-500顆粒、明膠海綿、鋼圈、真絲線段等。與明膠海綿、鋼圈、真絲線段相比，PVA-500顆粒均勻，其引起鄰近小動脈栓塞更徹底，復發(fā)率更低[10]。本組30例所用栓塞材料全部為PVA-500顆粒。筆者認為PVA-500顆粒術中應用方便，術后復查外周血指標也可長期保持在較理想的水平，不失為一種良好的栓塞劑。

栓塞程度與療效及術后并發(fā)癥有直接關系[11]。栓塞面積過小，白細胞及血小板升高有限，效果不理想；栓塞面積過大，術后并發(fā)癥嚴重。有的文章報道脾臟栓塞超過80%就大大的增加了脾膿腫的概率[12]。目前對于合適的栓塞范圍學術界尚無統(tǒng)一看法。有學者認為栓塞范圍在30%～40%為宜[13]，還的學者認為50%～70%為宜[14]。筆者經(jīng)驗是應根據(jù)術前患者WBC和PLT低下程度、肝功能Child分級、患者一般體質及病因、脾臟大小等綜合因素分析決定栓塞范圍，一般選擇栓塞40%左右。肝功能Child C級患者是發(fā)生PSE并發(fā)癥的危險因素，該類患者對不良反應及并發(fā)癥的耐受性極差，應適當減少栓塞面積，必要時選擇多次栓塞。若為巨脾，也需行多次栓塞[15]，一次栓塞面積在30%左右，這樣可避免因一次栓塞面積過大而導致術后反應過重。本組30例無脾膿腫等嚴重術后并發(fā)癥發(fā)生。

為了進一步提高PSE臨床療效，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前應改善患者的一般狀況，做好腸道準備，術中嚴格無菌操作，根據(jù)病情需要控制適當?shù)乃ㄈ娣e，術后應加強抗感染、適當使用激素及對癥鎮(zhèn)痛、降溫治療。筆者的體會是，只要選擇適當栓塞范圍，術后并發(fā)癥一般并不嚴重。

總之，通過PSE術前、術后的白細胞、血小板及紅細胞的對比及臨床癥狀的緩解，筆者認為應用末梢動脈分散栓塞法進行PSE治療脾亢療效肯定，且相對安全、經(jīng)濟，并發(fā)癥少，脾亢復發(fā)概率低，確實為一種治療脾亢的好方法，可以在PSE中推薦應用。

[1]劉合代.部分性脾栓塞術臨床應用進展[J].醫(yī)學綜述，2010，16（23）：3603-3605.

[2]Wahl WL，Ahrns KS，Chen S，et al.Blunt splenic injury:operation versus angiographic embolization[J].Surgery，2004，136（4）:89128.

[3]甄江濤，劉丙木，劉艷茹，等.微導管栓塞術在部分脾栓塞中的應用[J]．介入放射學雜志，2002，12（6）:457-458．

[4]張 偉，孫 鵬，李長英，等.KMG及微導管在部分性脾栓塞中的應用價值[J]．實用醫(yī)學影像雜志，2007，8（1）：46-47．

[5]吳偉東，李焯永.脾動脈栓塞治療肝硬化并脾功能亢進56例臨床分析[J]．臨床研究，2011，18（24）：39-41．

[6]張金山.現(xiàn)代腹部介入放射學[M].北京：科學出版社，2000.229-232.

[7]梅雀林，李彥豪，陳 勇.部分性脾栓塞術的質量控制[J].實用放射學雜志，1999，15（9）：565-566.

[8]He XH，Li WT，Peng WJ，et al.Total embolization of the main splenic artery as a supplemental treatment modality for hypersplenism[J].World J Gastroenterol，2011，17（24）:2953-2957.

[9]朱康順，單 鴻，李征然，等．PVA顆粒作為栓塞材料在部分脾栓塞術中的應用評價[J]．介入放射學雜志，2004，13（1）：19-22．

[10]何 強，黃成賽，龐尊中，等.不同材料栓塞治療脾功能亢進癥36 例療效對比分析[J]．貴州醫(yī)藥，2008，32（7）:609-611．

[11]宋國紅，鄒麗莉，程永德．脾功能亢進的脾動脈栓塞治療[J]．介入放射學雜志，2003，12（2）：151-153．

[12]王廣舉，張國安，劉 斌.介入性部分脾栓塞治療脾功能亢進的臨床療效[J]. 中國介入放射學雜志，2011，17（30）：65-67.

[13]李小秋，胡 奎，柴曉娜，等．TACE及PSE聯(lián)合治療對肝癌患者肝功能及微循環(huán)狀態(tài)的影響[J]．實用放射學雜志，2003，19（4）：349-351.

[14]仁 杰，王天武．部分性脾栓塞在肝癌伴脾亢介入治療中的應用[J]. 放射學實踐，2002，17（3）：214-216．

[15]何乾文，李建浩.部分性脾栓塞的若干問題探討及展望[J]．西南國防醫(yī)藥，2009，19（1）：148-149．