王開森，牛愛軍，孫 曉，張 華，胡成進(jìn)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）是由于急性心肌缺血所引起的一系列臨床癥候群，具有心源性猝死及缺血并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)性，因此在非外傷性胸痛患者就診時(shí)，需進(jìn)行緊急評(píng)估，并對(duì)其進(jìn)行ACS的鑒別。缺血修飾白蛋白（IMA）是一項(xiàng)早期診斷心肌缺血的生化指標(biāo)。本研究對(duì)122例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清缺血修飾白蛋白、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比觀察，以探討缺血修飾白蛋白這一新的心肌缺血生化標(biāo)志物對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷價(jià)值，為臨床急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期診斷和正確治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 選擇2009￣04—2011￣06在筆者所在醫(yī)院急診科及心內(nèi)科住院的確診為ACS的患者122例。男74例，女48例；年齡49～70歲。其中不穩(wěn)定心絞痛組（UA）67 例，男 39 例，年齡 52～70 歲，女28 例，年齡 60～69 歲；急性心肌梗死組（AMI）55 例，男 35例，年齡 50～68歲，女 20例，年齡 58～70歲。所有入選患者均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除各種感染、嚴(yán)重肝腎疾病、妊娠、腫瘤、嚴(yán)重傳染病、血液及免疫系統(tǒng)疾病、腸系膜缺血、周圍血管疾病等。健康對(duì)照組為同期來(lái)院健康體檢者57名，男35名，女22名，年齡 40～65歲。

1.2 檢測(cè)方法 本研究122例患者均以急性胸痛癥狀而前來(lái)醫(yī)院就診，發(fā)病均在5 h內(nèi)入院即刻靜脈采血，并及時(shí)分離血清上機(jī)測(cè)定。采用白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)（ACB）比色法測(cè)定IMA，試劑為長(zhǎng)沙頤康科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，整個(gè)檢測(cè)過(guò)程由貝克曼DXC800全自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)完成，結(jié)果以ACB值間接表示IMA的水平，ACB值越小，說(shuō)明白蛋白結(jié)合鈷的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是異常的結(jié)果，正常參考值設(shè)定為>64 U/ml。cTnI、MYO及CK-MB質(zhì)量檢測(cè)均采用美國(guó)貝克曼DXI800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，原裝配套試劑盒，靜脈采血后及時(shí)分離血清上機(jī)測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SP11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的指標(biāo)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換達(dá)近似正態(tài)分布后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，為使結(jié)果簡(jiǎn)明仍以變換前數(shù)據(jù)表示。所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)及方差分析，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

各組間血清IMA水平比較顯示，AMI組及UA組IMA水平均低于對(duì)照組（P<0.01），AMI組與各組血清 cTnI、CKMB、MYO水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.01），且 AMI組 IMA 水平低于 UA 組（P<0.05），見表1。

表 1 各組血清IMA（ACB值）檢測(cè)結(jié)果±s）

表 1 各組血清IMA（ACB值）檢測(cè)結(jié)果±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；與 AMI組比較，△P<0.05

組別 n IMA（U/ml） cTnI（μg/L） CKMB（μg/L） MYO（μg/L）UA 組 67 54.38±5.23*△ 0.31±0.13* 2.47±1.39 28.8±11.53 AMI組 55 52.41±5.99* 0.39±0.24* 2.81±1.51* 31.05±10.66*對(duì)照組 57 67.44±3.73 0.02±0.01 1.77±1.24 25.81±12.20

3 討論

ACS早期診斷、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)改善患者的預(yù)后，降低病死率有著重要的臨床意義，臨床上有1/3以上的ACS患者缺乏典型的臨床癥狀，而傳統(tǒng)的心電圖診斷敏感性僅為46%左右[1]。cTnI由于特異性和敏感性高成為診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其次是CKMB、MYO，心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)是目前臨床上診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征不可或缺的手段之一，敏感性和特異性均較高，但出現(xiàn)時(shí)間較晚，只在心肌壞死后血中濃度才升高，心肌缺血時(shí)無(wú)明顯變化，這就意味著有相當(dāng)比例的ACS患者在早期被漏診、誤診。因此，找到一種心肌缺血的標(biāo)志物來(lái)早期作出正確診斷ACS十分重要[2]。Morrow等[3]指出，理想的心肌缺血標(biāo)志物應(yīng)具備以下特征：①靈敏度及特異性均高，必須能檢測(cè)心肌缺血，但在健康個(gè)體、炎癥及其他器官損傷期間均不增加；②心肌缺血期間應(yīng)該能夠早期檢測(cè)，且與心肌受累的范圍成比例增加；③在循環(huán)中穩(wěn)定性好，可持續(xù)檢測(cè)以保持一個(gè)足夠的期間，提供一個(gè)適宜的診斷窗口期；④24 h內(nèi)血中濃度恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，以便檢測(cè)復(fù)發(fā)性缺血，使勞累缺血的穩(wěn)定性冠心病的混淆減到最??；⑤試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單，TAT（來(lái)回時(shí)間）應(yīng)為30～60 min或更短；⑥應(yīng)有可靠的分析特性、精密度良好（CV%低）；⑦合理的價(jià)格。

而心肌缺血修飾白蛋白 （IMA）雖然診斷AMI特異性較差，但它可在心肌缺血發(fā)生后迅速升高，在血液中比cTnI、MYO、CKMB出現(xiàn)得早，能及時(shí)提示急性心肌缺血的發(fā)生。IMA是近年來(lái)研究較多，并且易于快速、準(zhǔn)確檢測(cè)的心肌缺血標(biāo)志物。近年大量研究發(fā)現(xiàn)IMA是較為理想的缺血標(biāo)記物，急性心肌缺血 （如UA）時(shí)壞死標(biāo)志物多為陰性，而IMA具有極高的靈敏度，能在ACS早期可逆階段檢出，有助于ACS的除外診斷以及進(jìn)行短期危險(xiǎn)分層[4]。本文結(jié)果顯示：IMA在ACS發(fā)病的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，對(duì)判斷早期心肌缺血具有較大的輔助診斷價(jià)值，隨治療的實(shí)施及進(jìn)展，患者缺血狀況逐漸改善后IMA很快恢復(fù)至正常水平。ACB值間接表示IMA的水平，ACB值越小，說(shuō)明白蛋白結(jié)合鈷的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是異常的結(jié)果，正常參考值設(shè)定為>64 U/ml，122例ACS中92例超過(guò)臨界值，敏感性達(dá)76.2%。

IMA作為敏感的缺血指標(biāo)能夠輔助醫(yī)師早期明確診斷，以便在疾病可逆階段干預(yù)治療，達(dá)到改善患者預(yù)后和減少病死率的目的。鑒于漏診冠狀動(dòng)脈病變可能造成嚴(yán)重后果，IMA受到了臨床醫(yī)師的高度重視。IMA-ACB結(jié)合試驗(yàn)用于自動(dòng)分析結(jié)果回報(bào)快速，符合急診檢測(cè)要求，對(duì)比激發(fā)試驗(yàn)或多天的入院觀察具有優(yōu)勢(shì)。但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，故對(duì)ACB試驗(yàn)陽(yáng)性的結(jié)果解釋應(yīng)結(jié)合心肌壞死生化標(biāo)志物、心電圖、病史和癥狀等信息進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，更有利于臨床醫(yī)師快速準(zhǔn)確判斷病情，給予及時(shí)有效的治療[5]。

值得注意的是在非心源性缺血的情況下，如腦卒中、終末期腎病、肝硬化、某些腫瘤患者亦可出現(xiàn)血清IMA升高（即所測(cè)ACB值降低），另有研究發(fā)現(xiàn)耐力訓(xùn)練后24～48 h，由于胃腸道缺血IMA水平顯著增高，劇烈運(yùn)動(dòng)或其他病理情況還可以引起體液轉(zhuǎn)移和白蛋白濃度變化，從而對(duì)IMA水平產(chǎn)生影響，在結(jié)果解釋時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。此外當(dāng)血清白蛋白濃度<20 g/L或>55 g/L時(shí)或乳酸鹽濃度升高時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)果誤差。IMA假陽(yáng)性還見于遺傳缺陷致白蛋白N端氨基酸缺失的情況[6]。

近期研究發(fā)現(xiàn)IMA能在ACS早期可逆階段檢出，具有極高的診斷靈敏度。本研究取ACB值64.00 U/ml為臨界值，ACB值>64.00 U/ml時(shí) IMA（-），ACB 值<64.00 U/ml時(shí) IMA（+），將計(jì)量資料轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料。本文122例ACS中93例IMA超出臨界值，診斷ACS敏感性為76.2%。低于相關(guān)研究[7]。結(jié)果顯示：在ACS患者急診入院后，第一時(shí)間采血檢測(cè)IMA水平，對(duì)判斷早期心肌缺血具有較大的輔助診斷價(jià)值，隨治療的實(shí)施及進(jìn)展，患者缺血狀況逐漸改善后IMA很快恢復(fù)至正常水平，因此，不同時(shí)間采血IMA水平會(huì)有很大變化。

綜上所述，IMA測(cè)定為臨床提供了一種客觀檢出心肌缺血的方法，對(duì)于因胸痛而急診入院的患者，血清IMA檢測(cè)對(duì)心肌缺血的判斷較傳統(tǒng)方法具有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，如果IMA-ACB結(jié)果高于判斷值并伴有無(wú)診斷價(jià)值的正常，對(duì)一個(gè)低危險(xiǎn)度的患者基本可以排除ACS，從而縮短住院時(shí)間；而對(duì)一個(gè)高危險(xiǎn)度患者，建議繼續(xù)留院觀察，不可以早期出院，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)診療流程處理患者。對(duì)于IMA陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)IMA檢測(cè)的局限性，可進(jìn)一步聯(lián)合其他相關(guān)檢查及患者臨床癥狀綜合分析判斷，因?yàn)槟承┘膊∫部沙尸F(xiàn)IMA陽(yáng)性結(jié)果。ACB法應(yīng)用于全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)快速，適合急診室使用，同時(shí)也適用于健康人群的批量篩查，可為臨床醫(yī)師診斷和排除ACS提供決策依據(jù)。

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