彭華 王君玉 郭珊

低分子肝素配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究

彭華 王君玉 郭珊

目的 探討低分子肝素配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的臨床療效其安全性。方法 選取本院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例, 采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組, 每組各40例。觀察組入院后即應(yīng)用低分子肝素鈣針腹壁皮下注射預(yù)防深靜脈血栓,對(duì)照組未應(yīng)用低分子肝素, 兩組患者術(shù)后均應(yīng)用彈力襪。比較兩組患者的術(shù)后凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)；統(tǒng)計(jì)兩組患者DVT的發(fā)生率；記錄兩組患者輸血量、切口引流量、術(shù)后出血、血腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量為(450.2±154.5)ml, 引流量為(291.4±68.5)ml；觀察組術(shù)中出血量為(482.7±143.2)ml, 引流量為(278.2±72.4)ml。觀察組術(shù)中出血量以及引流量均稍多于對(duì)照組, 但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為17.5%, 對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為35.0%, 觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均為發(fā)生術(shù)后出血的情況。有2例患者出現(xiàn)局部血腫, 兩組各有1例, 經(jīng)對(duì)癥治療后后血腫逐漸吸收, 對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)無不良影響。結(jié)論 低分子肝素配合醫(yī)用彈力襪能降低DVT的發(fā)生率, 且具有良好的安全性, 值得臨床推廣。

低分子肝素；彈力襪；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓

隨著人口老齡化的發(fā)展以及人們對(duì)于自身生活質(zhì)量的要求提高, 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸在全國(guó)各大醫(yī)院廣泛開展。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是其中較常見的一種, 雖然其操作技術(shù)已基本成熟, 但術(shù)后仍存在較多的并發(fā)癥。其中, 下肢深靜脈血栓是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］, 其可導(dǎo)致下肢深靜脈遠(yuǎn)期機(jī)能障礙, 甚至誘發(fā)肺栓塞導(dǎo)致患者死亡。因此, 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采取相應(yīng)措施預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生具有重要臨床價(jià)值。本組研究中, 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院采用低分子肝素配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成, 取得了較好的療效, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2013年2月在本院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例, 采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組, 每組各40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿加入本研究, 具有良好的依從性, 且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前血流變、凝血功能能指標(biāo)存在異常, 具有抗凝治療的禁忌癥；患者既往合并有肝、腎功能疾病, 合并腦血管瘤；既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦出血、消化性潰瘍出血、感染性心內(nèi)膜炎等出血傾向疾病者；既往有口服抗凝藥物史者；既往有血管外科手術(shù)史；既往有血管栓塞史者。觀察組男23例, 女17例；年齡45～69歲, 平均(54.2±8.7)歲；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎17例, 骨性關(guān)節(jié)炎12例, 強(qiáng)直性脊柱炎5例, 股骨頸骨折3例, 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3例。對(duì)照組男24例, 女16例；年齡44～71歲, 平均(55.3±7.9)歲；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例,骨性關(guān)節(jié)炎13例, 強(qiáng)直性脊柱炎6例, 股骨頸骨折4例, 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有良好的可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組、同一主刀醫(yī)師完成,麻醉方式均為硬膜外麻醉。手術(shù)入路采用經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)中體位擺放注意避免患者雙下肢過度外展。根據(jù)患者個(gè)人情況、假體類型等決定骨水泥的應(yīng)用。術(shù)中操作盡量輕柔, 減少對(duì)于血管的機(jī)械性刺激以及解剖學(xué)暴露, 盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過程中采用電動(dòng)止血帶逐漸松解止血帶, 避免靜脈管腔內(nèi)壓突然增高。

1.3 研究方法 觀察組患者入院后即每日注射低分子肝素1 mg。術(shù)后根據(jù)INR指標(biāo)調(diào)整低分子肝素量。低分子肝素以1 mg為基準(zhǔn)上下浮動(dòng)是INR保持在1.5～2.0, 術(shù)后連續(xù)應(yīng)用4～6周, 每周復(fù)查INR。對(duì)照組患者未應(yīng)用低分子肝素, 所有患者術(shù)后均應(yīng)用醫(yī)用彈力襪。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中的出血量、傷口引流量以及術(shù)后過敏反應(yīng)、血腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。手術(shù)后每天密切觀察患者有無深靜脈血栓或者肺動(dòng)脈栓塞的臨床癥狀或體征。如有疑似指征, 立即行雙下肢深靜脈彩超檢查。若患者術(shù)后7 d內(nèi)未出現(xiàn)相關(guān)指征, 則于第7 d統(tǒng)一進(jìn)行下肢深靜脈彩超檢查, 若發(fā)現(xiàn)相關(guān)影像學(xué)證據(jù), 則診斷深靜脈血栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差比較, 組間比較采用t檢驗(yàn), 計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn), 設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05, 當(dāng)P＜0.05時(shí), 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、傷口引流量比較 觀察組患者術(shù)中出血量為(450.2±154.5)ml, 引流量為(291.4±68.5)ml；觀察組術(shù)中出血量為(482.7±143.2)ml, 引流量為(278.2±72.4) ml。觀察組術(shù)中出血量以及引流量均稍多于對(duì)照組, 但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1 。

2.2 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率 觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為17.5%, 對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為35.0%, 觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、傷口引流量比較( -x±s, ml)

表2 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均為發(fā)生術(shù)后出血的情況。有2例患者出現(xiàn)局部血腫, 兩組各有1例, 經(jīng)對(duì)癥治療后后血腫逐漸吸收, 對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)無不良影響。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高, 據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［2,3］, 若髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不采取任何預(yù)防措施, 下肢深靜脈血栓的發(fā)生率約為40.0%。本組研究中, 對(duì)照組采取了彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓, 術(shù)后發(fā)病率為35.0, 稍低于相關(guān)報(bào)道。下肢深靜脈血栓若發(fā)現(xiàn)以及處理不及時(shí), 會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后生存質(zhì)量, 且給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此, 采取相關(guān)措施積極預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成具有重要意義。

為預(yù)防高?；颊呦轮铎o脈血栓的發(fā)生, 本院采取了盡量微創(chuàng)的手術(shù)方式：術(shù)中體位擺放注意避免患者雙下肢過度外展, 以免影響患者靜脈回流系統(tǒng)；根據(jù)患者個(gè)人情況、假體類型等決定骨水泥的應(yīng)用, 盡量避免使用骨水泥；術(shù)中操作注意輕柔, 減少對(duì)于血管的機(jī)械性刺激以及解剖學(xué)暴露,盡量縮短手術(shù)時(shí)間；手術(shù)過程中采用電動(dòng)止血帶逐漸松解止血帶, 避免靜脈管腔內(nèi)壓突然增高, 凝血因子入血導(dǎo)致血液高凝。術(shù)后, 對(duì)所有患者均要求穿著醫(yī)用彈力襪, 盡量早起活動(dòng)。醫(yī)用彈力襪具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能［4］?；颊叽┐鲿r(shí), 腳踝部壓力最高, 順著腿部向上逐漸遞減, 小腿中間壓力約為最大壓力值的70%～90%, 在大腿處減到最大壓力值的25%～45%。壓力的遞減變化, 可使下肢靜脈血液順著壓力梯度逐漸回流, 可有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。本組研究中, 對(duì)照組采取了彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓, 術(shù)后發(fā)病率為35.0%, 稍低于相關(guān)報(bào)道。醫(yī)用彈力襪對(duì)于預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生具有一定的作用。

彩色多普勒超聲具有安全、方便、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn), 廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的篩查, 對(duì)于早期診斷下肢深靜脈血栓具有重要意義［4］。目前, 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的準(zhǔn)確性以得到大量研究的證明, 其效果已得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的普遍認(rèn)同。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道, 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性為97%～98.7%,特異性為94%～100%, 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的準(zhǔn)確性極高。

低分子肝素是由普通肝素通過化學(xué)方法或酶解分解而來,平均分子量約為4464.5 U, 其較普通肝素?fù)碛懈鼜?qiáng)的抑制血小板、增加微血管通透性的作用, 用藥后副作用少, 生物利用度高, 半衰期長(zhǎng), 約為普通肝素的4倍。以上特點(diǎn)使得大部分患者都可使用同一劑量的低分子肝素, 無需每天實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)凝血指標(biāo)。本組研究中, 觀察組患者術(shù)中出血量為(450.2±154.5)ml,引流量為(291.4±68.5)ml；觀察組術(shù)中出血量為(482.7±143.2) ml, 引流量為(278.2±72.4)ml。觀察組術(shù)中出血量以及引流量均稍多于對(duì)照組, 但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為20.0%, 對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為50.0%, 觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后出血的情況。有2例患者出現(xiàn)局部血腫, 兩組各有1例, 經(jīng)對(duì)癥治療后后血腫逐漸吸收, 對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)無不良影響。低分子肝素應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防療效明確, 可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率, 同時(shí)無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述, 對(duì)于有既往有血栓發(fā)生史, 肥胖, 下肢靜脈曲張等下肢深靜脈血栓發(fā)生的高危因素的患者, 在圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合醫(yī)用彈力襪可有效地降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生, 具有重要的臨床意義, 且該法無明顯不良反應(yīng),臨床應(yīng)用前景廣闊。

［1］ 古永恒,王思茹,鄭慶元,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo).護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,25(12):1108-1110.

［2］ 何錫強(qiáng),李旺,李世忠,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血相關(guān)因素的回顧性分析.重慶醫(yī)學(xué), 2010,39(12):1505-1507.

［3］ 丁遠(yuǎn)景,寧斌,郭舒亞,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折圍手術(shù)期應(yīng)用整體護(hù)理途徑與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照研究.醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2010,31(22):40-41.

［4］ 樊雪頻.循證護(hù)理在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012,28(18):16-18.

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理科(彭華), 骨外科(王君玉)；廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院(郭珊)