李銳 祝青蘭

81例急診科昏迷患者搶救治療的臨床分析

李銳 祝青蘭

目的 探討急診昏迷患者的構(gòu)成、診斷思路及急救措施, 針對(duì)不同病因采取不同的治療方法, 并總結(jié)診斷治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 收集本院2012年3月～2013年10月急診科收住的81例昏迷急診入院患者。結(jié)果 本組昏迷患者中, 在前2位的疾病為酒精中毒和腦出血, 在3、4位分別為低血糖和腦梗死, 昏迷死亡的病例占21%。結(jié)論 昏迷患者入院后, 立即開通綠色通道, 應(yīng)該以最短的時(shí)間明確診斷昏迷的原因, 除結(jié)合家屬提供的病史外, 特別要重視查體及鑒別診斷, 搶救處理要抓住危及生命的主要原因, 積極預(yù)防多臟器功能衰竭, 保持生命體征平穩(wěn), 才是減少病死率的關(guān)鍵。

急診；昏迷；病因；診斷；搶救

昏迷是各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))處于而嚴(yán)重廣泛抑制狀態(tài)的病理過程,是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙, 表現(xiàn)為部分或全部意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失, 使大腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一［1］, 是一種常見的急診急癥, 盡早診斷是搶救成功的關(guān)鍵?；杳缘牟∫蜉^為復(fù)雜, 而且病因治療在保證急救成功率方面具有極為重要的意義, 因此, 針對(duì)病因治療成為搶救成功的關(guān)鍵。

為探究昏迷患者病因構(gòu)成、病因診斷及治療的有效方法,提高救治成功率, 本組研究中收集81例昏迷患者的臨床資料, 并對(duì)該部分資料進(jìn)行回顧性分析, 具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 酒精中毒30例, 男28例, 女2例, 年齡16～62歲；腦出血10例, 男6例, 女4例, 年齡38～95歲；低血糖癥6例, 男4例, 女2例, 年齡45～82歲, 均有糖尿病史,服藥過程中；腦梗死5例, 男4例, 女1例, 年齡52～86歲；糖尿病酮癥昏迷4例, 男性2例, 女性2例, 34～60歲；有機(jī)磷中毒4例, 男性2例, 女性2例, 年齡22歲～56歲； CO中毒4例, 男性1例, 女性3例, 12～72歲；AECOPD呼吸衰竭3例, 男1例, 女2例,年齡62～76歲；癲癇發(fā)作3例, 男童7歲, 1例, 男性成人2例, 分別27歲和43歲；海洛因中毒3例, 男性3例, 年齡22～32歲；心源性昏迷2例, 男性1例, 68歲, 女性1例, 34歲；電擊傷2例, 男性2例, 分別24歲和32歲；消化道出血并失血性休克2例, 男性2例, 年齡分別48歲和66歲；其他病因3例：低血鈉癥、肝昏迷及病毒性腦炎各1例。根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 低于8分為昏迷, 本組患者重度昏迷(12例), 中度昏迷(22例), 輕度昏迷(47例)。死亡原因：其中AECOPD伴發(fā)呼吸衰竭2例, 因患者家屬不同意使用呼吸機(jī)治療, 終因, 病情危重呼吸衰竭死亡；其它死亡原因分別為心臟驟停、難以控制的出血、多器官功能衰竭。

表1 昏迷病因的構(gòu)成

2 結(jié)果

本組昏迷病因構(gòu)成, 居1、2位的是酒精中毒(占37.04%), 腦出血(占12.35%)；居3、4位的是低血糖(占7.41%),腦梗死(占6.17%)。發(fā)病年齡＜40歲的病因有：酒精中毒、海洛因中毒、癲癇發(fā)作、電擊傷、有機(jī)磷中毒；發(fā)病年齡＞60歲的病因有：腦出血、腦梗死、低血糖、AECOPD伴發(fā)呼吸衰竭。死亡率高的病因：腦出血、腦梗死、AECOPD伴發(fā)呼吸衰竭、心源性昏迷、電擊傷、失血性休克。本組搶救昏迷患者81例, 其中64例, 生命體征相對(duì)平穩(wěn)后, 收入?？评^續(xù)治療；死亡17例, 死亡率21%。見表1。

3 討論

昏迷是臨床常見的急診急癥, 患者一旦出現(xiàn)昏迷無論病因是何種均提示病情嚴(yán)重, 需要立即進(jìn)行搶救。搶救昏迷患者, 降低死亡率的關(guān)鍵是縮短患者從入院到確診的時(shí)間。這就要求醫(yī)生具有清晰的診斷思路, 縝密全面的體格檢查, 及時(shí)合理的輔助檢查和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。另外, 需立即開通綠色通道, 本著“以人為本, 先搶救后繳費(fèi)”的原則, 在搶救急危重癥患者時(shí)不僅是急診科的工作, 需要各輔助科室及臨床相關(guān)專業(yè)人員的協(xié)同。同時(shí), 注意保持氣道通暢, 開通靜脈通道, 保持生命體征穩(wěn)定, 抓住主要病因, 采取確實(shí)有效的針對(duì)性治療, 積極預(yù)防多臟器功能衰竭?？傊? 患者在急診室搶救時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)黃金1 h和白金10 min的理念, 盡一切辦法縮短診斷時(shí)間, 盡早采取確切的搶救措施是挽救患者生命,減低死亡率的有效方法。

1.2 診斷方法 昏迷患者送入急診科后首先確定患者是否處于昏迷狀態(tài)并判定患者的昏迷程度。排除癔癥性不反應(yīng)、木僵及閉鎖綜合征。迅速測(cè)量基本生命體征, 對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查, 皮膚的顏色、瞳孔的大小十分重要, 查體的同時(shí)注意患者呼吸的氣味, 開通“綠色通道”, 盡早完善相應(yīng)的輔助檢查, 如血糖、血常規(guī)、肝功腎功, 電解質(zhì)、血?dú)夥治?、尿常?guī), 心電圖、超聲及毒物測(cè)定等。有一些檢查需轉(zhuǎn)運(yùn), 應(yīng)在病情允許的情況下進(jìn)行, 如CT、MRI等；懷疑腹腔臟器破裂者, 及時(shí)行腹腔穿刺。患者嘔吐物要盡快送檢,通過上述手段, 在保證患者生命安全的前提下, 盡早了解患者目前的機(jī)體狀況及昏迷病因。另外注意所作輔助檢查要與急救措施同時(shí)進(jìn)行［2］。

1.3 急救方法 患者人院后立即進(jìn)行生命體征的連續(xù)監(jiān)護(hù), 保證呼吸通暢, 吸氧, 有呼吸衰竭表現(xiàn)的患者, 及時(shí)采取無創(chuàng)呼吸機(jī)或行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；迅速建立靜脈通道, 對(duì)于低血糖性昏迷者, 立即靜注50%葡萄糖注射液, 提高患者血糖濃度；高血糖伴酮癥酸中毒的患者,及時(shí)給予胰島素泵入控制血糖及補(bǔ)液；心律失常、心力衰竭的患者, 及時(shí)給予控制心室率, 糾正心力衰竭的治療；懷疑顱內(nèi)壓增高的患者要及時(shí)降低顱內(nèi)壓；休克的患者要及時(shí)開通至少2根大靜脈, 快速輸液, 進(jìn)行液體復(fù)蘇治療；如為失血的患者, 除輸血外, 還應(yīng)采取確切的止血手段。酒精中毒者應(yīng)用納洛酮；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者, 在保證患者脫離污染源及洗胃的基礎(chǔ)上, 使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑進(jìn)行搶救, 或血液灌流；如果患者表現(xiàn)“嗎啡三聯(lián)征”, 如“昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔”, 首先考慮嗎啡類毒品中毒, 立即靜注納洛酮；暫時(shí)無法確診病因的患者, 可以首先選用促醒藥、支持對(duì)癥治療。在進(jìn)行搶救的同時(shí), 如需其他?？浦委?及時(shí)請(qǐng)會(huì)診, 盡快收到專科治療或手術(shù)治療, 或收入ICU繼續(xù)器官功能支持。

［1］ 黃衛(wèi)東.昏迷的診斷思路.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志 (電子版), 2009, 2(1): 6-12.

［2］ 王永華.急診內(nèi)科昏迷患者搶救臨床分析.中外醫(yī)療, 2012, 31(4): 9-10.

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