黃 婷

食管裂孔疝是賁門連同胃的一部分疝入胸腔的一種疾病，在膈疝中最常見，達90%以上，多發(fā)生于60歲以上老年人[1]。食管裂孔疝臨床可分為滑動疝、食管旁型及混合型[2]。由于疝內容物不同，其影像表現則復雜多樣。上消化道造影為診斷食管裂孔疝的首選方法，內鏡及食管測壓等檢查可與前者相互補充。

近年來隨著16排及以上的螺旋CT廣泛應用，以及強大的圖像后處理技術的發(fā)展，食管裂孔疝的CT掃描及重建技術在臨床應用中也越來越廣泛，通過多平面重建(multi planer reconstruction，MPR)技術可以清晰顯示病變的位置、大小、形態(tài)、密度，膈肌裂孔的情況及病變與鄰近結構的關系。本研究對25例食管裂孔疝患者的CR、上消化道造影、CT檢查資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例食管裂孔疝患者中，男性8例，女性17例，年齡35～91歲，平均年齡為70歲。大部分患者無明顯臨床癥狀，少部分為不同程度上腹部飽脹不適、隱痛、胸骨后灼熱感，常在飽食后發(fā)生，并可向背部、季肋部及肩部放射，平臥、彎腰、下蹲時加重。

1.2 檢查方法

采用日本東芝Action16層螺旋CT掃描，掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為250 mA，原始數據層厚為1.0 mm，層間距為0.8 mm。增強掃描采用高壓注射器經肘前靜脈注射碘海醇100 ml，注射速率為3 ml/s。原始數據傳入工作站后，采用多種方法進行圖像后處理。

2 結果

本組25例患者中，18例疝囊及疝內容物位于降主動脈及脊柱左前方，7例位于脊柱前方或右側，CT頗具特征性。其中，20例顯示膈上疝囊及“胸腔胃黏膜征”(如圖1A、B所示)，表現為心影后方食管裂孔上緣大小不等軟組織包塊影，通過食管裂孔與膈下胃相延續(xù)；疝囊整體觀形似電纜線，一般稱為“電纜線征”[3]，其壁均勻且較薄，壁內環(huán)繞一圈脂肪密度，中央見2個緊貼軟組織腫塊影，該軟組織腫塊影內見水樣密度影、氣體或胃黏膜影；口服造影劑后軟組織腫塊影內見高密度造影劑存留(如圖1C、D所示)；增強后膈上胃壁與膈下胃壁均勻一致強化(如圖1E、F所示)；21例出現代表食管裂孔的膈肌角間距增大(正常成人膈肌角間距≤21 mm)[4]；除胃經食管裂孔疝入胸腔外，其他臟器也可經食管裂孔疝入胸腔，大網膜疝入胸腔為其中較為常見的一種，6例疝入胸腔胃周圍見大網膜脂肪密度影及點狀網膜血管(如圖1G、H所示)。

圖1 胸部CT掃描及多平面重建圖像

3 討論

食管裂孔疝影像表現多樣，曾有文獻報道將此病誤診為縱隔脂肪瘤、下食管及賁門區(qū)癌等[5-6]。前者網膜食管裂孔疝脂肪密度團塊內可見點狀網膜血管影，且脂肪密度影通過擴大的食管裂孔與腹腔相連可資鑒別；后者消化內鏡可確診。傳統(tǒng)X射線鋇餐檢查食管裂孔疝不能觀察到疝囊與周圍組織器官的關系及有無其他臟器疝入胸腔，對于可復性裂孔疝(特別是輕度者)，常有假陰性存在；消化內鏡可明確腔內情況(食管炎、疝囊炎、出血、食管狹窄)，對于腔外膈食管裂孔寬度，與周圍組織關系等均無法了解。而CT檢查特別是多層螺旋CT可以彌補它的不足，在實際工作中多層螺旋CT以其掃描速度快及強大的后處理技術越來越多的在疝的診斷、鑒別診斷及術后隨訪中應用。掃描速度的加快提高了時間分辨率，減少了自主和不自主的運動偽影(呼吸、心跳、胃腸蠕動)等，患者在較短的屏氣時間內完成大范圍掃描；CT軸位圖像提供了疝囊的大小、解剖位置和疝的內容物、形態(tài)、有無合并其他臟器疝入胸腔、對周圍組織器官壓迫、膈肌裂孔左右徑或代表膈肌裂孔左右徑的膈肌角間距；通過MPR技術可以提高圖像空間分辨率，更清晰顯示病變的位置、大小、形態(tài)、密度，膈肌裂孔的情況及病變與鄰近結構的關系，是否合并臟器扭轉等。部分學者認為CT檢查對食管裂孔疝有很大的診斷價值，應作為首選檢查方法，再綜合X射線鋇餐及內鏡等多種影像學檢查，有助于臨床治療方案的制定，對手術方案的選擇有重要參考價值[7-10]。

綜上所述，食管裂孔疝具有典型的CT表現特征，通過16排螺旋CT的連續(xù)薄層顯示及MPR技術，能對疝囊的形態(tài)、大小、內容物及周圍結構關系做出全面的評估，提高診斷準確率，為臨床的診斷、鑒別診斷及手術提供重要的信息。

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