金虎日 車成日 (延邊大學附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

傳統(tǒng)外科手術治療肺癌常使用開胸肺葉切除術，也是目前臨床上最常用的治療非小細胞肺癌的術式，但術中所作切口較大，組織損傷重，不利于預后恢復，因此術后死亡率依然較高。隨著胸腔鏡技術不斷發(fā)展，新型電視胸腔鏡(VATS)應用日益廣泛，主要優(yōu)勢為胸壁小切口入路，組織損傷輕，出血量少，術后患者疼痛感覺較輕，具有良好療效，輔助小切口肺葉切除術逐漸成為非小細胞肺癌治療的主要方法之一〔1〕。本研究旨在對比VATS和傳統(tǒng)開胸手術的手術療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2011年5月本院胸外科治療的非小細胞肺癌患者80例，根據(jù)術式均分兩組。所有患者經(jīng)CT、MRI、纖維支氣管鏡、B超等檢查確診肺癌，無遠處轉(zhuǎn)移病灶或心、肝腎功能不全，耐受手術和麻醉應激。術后切下的肺組織經(jīng)病理科檢驗明確診斷。VATS組40例，其中男性28例，女性12例，年齡54～71〔平均(60.4±2.9)〕歲;開胸組40例，其中男性26例，女性14例，年齡53～73〔平均(61.4±3.3)〕歲。兩組性別和年齡資料，差異性不顯著。

1.2 手術方法 術前單腔或雙腔氣管插管，單肺通氣，聯(lián)合靜脈注射復合麻醉。傳統(tǒng)開胸肺葉切除:取側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線第4、5肋間入路，切口長度約為15～20 cm，鈍性分離胸壁肌群，切斷肋骨，利用牽引器拉開該區(qū)域胸廓，癌變肺組織在術野下充分暴露，切除病變肺組織，并系統(tǒng)性清掃淋巴結，標記送往病理檢查。結扎止血點，通氣復張肺葉，放置引流管，逐層關閉胸腔。VATS:取側(cè)臥位，觀察孔于腋中線第6、7肋間入路，切口約2 cm;主操作孔于腋前線第4、5肋間入路，切口約2～3 cm;副操作孔于腋后線第7肋間入路，切口約1～2 cm。如位置偏移較遠或出血量過多難以止血，對手術操作造成限制時可適當延長切口2～4 cm。使用奧林巴斯胸腔鏡下進行全肺葉切除，同時清掃周圍淋巴結并送往病理檢查，使用電刀處理小血管和支氣管，使用血管夾夾閉支氣管殘端，局部用胸腔鏡的切割縫合器處理。肺大葉間發(fā)生肺裂粘連時，注意先處理周圍血管再進行分離，避免造成不必要的出血。切除下的肺組織需包裹后取出，以免癌細胞漏入胸腔。

1.3 觀察指標 記錄術后兩組病理診斷結果、手術一般情況(手術時間、術中出血量、引流管放置時間、引流量、住院時間)及并發(fā)癥(心律失常、感染等)。

2 結果

2.1 病理診斷結果和淋巴結清掃情況 手術切除取出的肺組織和淋巴結送往病理檢查，結果顯示所有患者均分布于Ⅰ期和Ⅱ期，組間分布差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);組間清掃淋巴結檢查組數(shù)和直徑大小對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組病理診斷結果和淋巴結清掃情況(n=40)

2.2 手術一般情況及并發(fā)癥對比 VATS組在術中出血量較少、術后住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率較開胸組明顯低(P＜0.05)，見表2。VATS組中發(fā)生心律失常1例，肺部感染2例，開胸組發(fā)生心律失常3例，肺部感染8例。

表2 手術一般情況和并發(fā)癥對比(，n=40)

表2 手術一般情況和并發(fā)癥對比(，n=40)

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 引流管放置時間(d) 引流量(ml) 住院時間(d) 并發(fā)癥發(fā)生率(%)VATS組 165.3±42.1 145.8±32.6 4.9±1.1 743.8±83.5 8.9±2.6 7.50開胸組 151.3±23.1 322.7±52.1 5.1±1.4 774.1±99.1 15.3±4.1 27.50 t/χ2 值 1.840 18.204 0.710 1.479 8.337 13.853 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 0.000

3 討論

腹腔鏡已經(jīng)成為臨床上一項常用的手術技術，尤其在胸部和腹部手術中應用廣泛，對肺癌的療效顯著〔2〕。VATS手術優(yōu)勢在于切口較小，因此對周圍組織損傷范圍小，僅離斷肋間肌，牽開胸廓的幅度較小〔3〕，無需切斷肋骨，因此術后疼痛感較傳統(tǒng)開胸手術輕，患者盡早進行咳痰運動，保持呼吸道清潔，使術后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低〔4〕。且VATS對胸壁其他肌肉群不造成影響，不容易造成出血。出血風險、術中術后管理及腫瘤清除率是評價一個腫瘤手術方式的3個重要指標，VATS機械操作較人為操作更輕柔，對腫瘤灶壓迫小，方便將切下的病變組織包裹并取出，且淋巴結清除的范圍與開胸手術一樣，最大程度上降低癌細胞轉(zhuǎn)移可能性。最近有研究報道，由于VATS手術治療非小細胞肺癌對機體免疫系統(tǒng)的影響較小，術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率低，即使發(fā)生感染，也為輕度感染，改善患者生活治療〔5〕。為避免胸腔中鏡頭和其他操作器械之間互相干擾，可選擇從第八肋間進入，增加操作空間〔6，7〕。

病理分期和淋巴結清掃范圍與患者自身癌癥進展程度有關，與手術方式改變無關。手術一般情況中，VATS組用時長于開胸組，考慮對醫(yī)生而言VATS操作難度高，視野不夠暴露，肺葉切除和淋巴結清掃時耗時更長，與文獻報道一致〔8〕。但VATS皮膚切口明顯小，容易縫合和預后恢復，對機體損傷輕。VATS為保證患者術后生命體征平穩(wěn)和預后恢復創(chuàng)造有利條件。其他文獻中VATS并發(fā)癥率〔9，10〕較本結果低，考慮可能本次試驗樣本量偏小有很大關系。提示VATS較傳統(tǒng)開胸手術對機體損傷更小，為預后快速恢復提供良好條件。

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8 劉新波，王曉東，陳家華.胸腔鏡輔助小切口在周圍型肺癌手術的臨床應用〔J〕.寧夏醫(yī)學雜志，2010;32(3):263-4.

9 Jonser O，Casali G，Walker WS.Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;86(1):235.

10 嚴 煜，王曉譚，董漢宣，等.全電視胸腔鏡肺葉切除術〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2010;16(7):774-5.