張 虹 (河北大學附屬醫(yī)院功能科，河北 保定 071000)

冠脈旁路移植術(shù)(CABG)目前已成為冠心病的主要治療手段之一〔1〕。心電圖作為一種判斷心肌電活動的有效、簡單、無創(chuàng)的檢查方法，一直以來廣泛用于CABG手術(shù)患者的心電圖變化分析〔2〕，但對于患者術(shù)后心電圖出現(xiàn)新的Q波改變，是否可作為出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死的診斷依據(jù)，尚待進一步研究證實。本文回顧性分析CABG術(shù)后出現(xiàn)新的Q波改變的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2006年1月至2011年1月收治的CABG術(shù)后出現(xiàn)異常Q波的患者20例作為觀察組，其中男17例，女3例;年齡62～76〔平均(68.9±6.7)〕歲;8例合并高血壓、6例合并糖尿病、7例有陳舊性心肌梗死病史。隨機選擇同期行CABG術(shù)后未發(fā)生異常Q波的患者20例，其中男18例，女2例;年齡60～77〔平均(68.0±7.7)〕歲;9例合并高血壓、5例合并糖尿病、7例有陳舊性心肌梗死病史?；颊呔鶠?支冠脈病變，均行單純CABG術(shù)。

1.2 研究方法及觀察指標 在兩組患者手術(shù)前2 w及手術(shù)后2～4 w時，分別檢測超聲心動圖左室射血分數(shù)(LVEF)、室壁運動情況。術(shù)后較術(shù)前降低10%且低于45%為有意義，室壁運動較術(shù)前增加1個或1個以上室壁區(qū)域運動為有意義。術(shù)后2 w內(nèi)監(jiān)測患者心肌酶包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白I(cTnI)變化，其中CK-MB＞正常值上限的3倍為陽性，cTnI＞1.0 μg/L為有意義，＞2.5 μg/L 則高度懷疑心肌損傷〔3〕。詳細觀察記錄術(shù)后4 w內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥，其中主要包括心絞痛、心肌梗死、左心衰、室性心律失常等主要不良心血管事件。術(shù)后監(jiān)測心電圖變化，急性心肌缺血的心電圖診斷標準如下:Q波時間超過0.03 s，且Q/R＞1/4;相關(guān)肢體導聯(lián)或相鄰兩個或兩個以上胸前導聯(lián)ST段變化≥0.1 mV，持續(xù)時間≥10 min或其發(fā)生升支與降支對稱的T波改變(T波直立變?yōu)榈推交虻怪?〔4〕。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行χ2和t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后心肌酶、LVEF、室壁運動、循環(huán)功能障礙及各類并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，見表1。

表1 兩組CABG術(shù)后相關(guān)指標比較〔n(%)，n=20〕

3 討論

CABG是在高危患者中進行的手術(shù)，手術(shù)本身存在較大的風險，加之心臟缺血及手術(shù)等并發(fā)癥，使手術(shù)風險進一步增加，因此，預(yù)測患者CABG術(shù)后的風險顯得十分重要。臨床實踐表明，CABG術(shù)后心電圖可出現(xiàn)新的Q波改變，部分醫(yī)生認為患者術(shù)后發(fā)生了心肌梗死〔5〕。由于心肌梗死是引起異常Q波的主要原因，但仍有部分異常Q波由非心肌梗死引起，因此，在臨床工作中，有較大部分非心肌梗死被誤診斷心肌梗死。CABG術(shù)后部分患者出現(xiàn)病理性Q波采用冠脈造影檢查證實并未發(fā)生冠脈阻塞。由此可見，對于CABG術(shù)后出現(xiàn)的異常Q波進行正確臨床評價，判斷是否發(fā)生心肌梗死，對于判斷手術(shù)療效及患者預(yù)后具有重要意義〔6〕。

CABG術(shù)后早期出現(xiàn)異常Q波，可能與手術(shù)刺激、心肌細胞水腫等因素引起心肌內(nèi)微血管循環(huán)障礙，心肌缺血一過性加重有關(guān)，而且在CABG術(shù)后，心肌缺血再灌注，心肌細胞頓抑，這也是引起術(shù)后早期出現(xiàn)異常Q波的重要原因〔7〕。

心電圖由于可受到多種外界因素的干擾，可出現(xiàn)心電圖假陽性改變〔8〕，因此，在確診心肌缺血或心肌梗死時并不完全準確。因此，對于CABG術(shù)后心電圖檢查發(fā)生新的Q波時，應(yīng)嚴密監(jiān)測心電圖變化及心肌酶變化，密切觀察患者病情，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀及血流動力學是否發(fā)生改變等綜合分析，才能做出正確診斷。對于CABG術(shù)后出現(xiàn)新的Q波，伴隨相關(guān)導聯(lián)的ST-T動態(tài)演變，心肌酶陽性改變、且合并血流動力學改變時，則可診斷為圍術(shù)期心肌梗死。對于其他僅有Q波改變，但不伴有其他指標改變者，則預(yù)后良好。由于患者術(shù)后易因手術(shù)損傷，引起平滑肌損傷或合并心肌炎、心包炎等因素均可引起CK-MB中度上升，CK-MB增高其特異性及敏感性相對較低〔9〕，因此，對于術(shù)后心肌梗死的診斷中，CK-MB的增高程度一般需達正常上限的3倍或3倍以上才有意義。另外，如果術(shù)后心電圖改變不明確，則單純的心肌酶升高并不代表術(shù)后發(fā)生心肌梗死。cTnI是一種特異性較高的圍術(shù)期心肌缺血及心肌梗死早期和快速診斷指標，目前其診斷價值已得到公認，其具有高度的心肌特異性，當血液中cTnI水平升高時，則表明心肌已發(fā)生損傷。CABG手術(shù)較順利時，其血液中水平一般低于1.0 μg/L，當術(shù)后合并心肌缺血或心肌梗死時，其血液中水平可超過2.5 μg/L〔10〕。由于本組病例較少，且本組研究中僅有2例cTnI呈陽性改變，因此對于CABG術(shù)患者圍術(shù)期心肌缺血和心肌梗死的cTnI診斷標準，仍有待進一步研究證實。

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