宋 巍 王 蒙 張學(xué)春 張 平 王廣義 劉亞輝 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和水平的提高，現(xiàn)今腹腔鏡已被應(yīng)用于胰腺外科手術(shù)，而胰腺本身具有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能，其位置在腹膜后，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，胰腺與脾臟動(dòng)、靜脈及脾門關(guān)系密切，故腹腔鏡保脾、胰體尾切除術(shù)難度大、技術(shù)操作要求高、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大，較難開展。然而腹腔鏡保脾、胰體尾切除術(shù)擁有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)〔1〕，使其對(duì)于老年人胰尾腫物能達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。我科從2010年9月至2012年11月對(duì)10例老年患者胰尾腫物行腹腔鏡保脾、胰體尾切除，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)前一般資料見表1。

表1 10例病人術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，氣管插管全身麻醉。轉(zhuǎn)換頭高、腳底，右傾30°，于臍下做弧形小切口，穿刺置入10 mm Tcocar建立氣腹，腹腔鏡進(jìn)入腹腔進(jìn)行全面檢查，了解有無(wú)腫瘤播散。取劍突下左側(cè)，左側(cè)鎖骨中線與肋緣下2 cm，臍水平線與左側(cè)腹直肌外緣2 cm處各置入5 mm Tcocar。打開胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，沿著Treitz融合筋膜分離，游離胰腺頸部，打開筋膜后向胰尾部游離，再沿著胰腺頸部分離Treitz融合筋膜，暴露脾靜脈，應(yīng)用無(wú)損傷血管鉗鈍性分離脾靜脈，之后沿著Toldt融合筋膜繼續(xù)游離，剝離脾靜脈，使胰腺體部基本游離，應(yīng)用腹腔鏡切割閉合器(Endo GIA)切斷胰腺，再將Treitz融合筋膜與胰腺實(shí)質(zhì)分離，暴露脾動(dòng)脈，逐漸向胰尾部分離，遇到發(fā)出至胰尾部的小動(dòng)脈分支，用血管夾夾閉。再進(jìn)一步分離胰尾部，將脾臟靜脈從胰腺尾部剝離下來(lái)，進(jìn)出胰尾的小分支應(yīng)用Ligasure或者大分支血管夾夾閉。徹底止血，檢查脾臟血運(yùn)良好，完整取出標(biāo)本，胰尾部留置引流管一根，縫合切口。

1.3 結(jié)果 所有10例患者手術(shù)均成功，全部保留脾臟，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時(shí)間91 min(60～150 min)，平均住院日9 d(7～13 d)，僅1例術(shù)中出血約400 ml，其余均無(wú)太多出血。術(shù)后無(wú)脾梗死、脾膿腫病例;1例患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺漏，保守對(duì)癥治療后康復(fù)。病理診斷:胰腺實(shí)性乳頭狀瘤5例，胰腺漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤1例，先天性囊腫1例，胰島細(xì)胞瘤1例。隨訪1～24個(gè)月，癥狀消失，未見復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好。

2 討論

胰腺作為一個(gè)重要的消化器官，術(shù)中損傷過(guò)大會(huì)造成術(shù)后恢復(fù)慢以及術(shù)后發(fā)生胰漏、出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。脾臟作為人體重要的免疫造血器官之一，具有抗感染和抗腫瘤功能〔2〕，在脾臟本身沒有病變的情況下，保留脾臟的腹腔鏡切除胰尾手術(shù)無(wú)疑是最適宜的選擇。胰體尾與脾臟作為一個(gè)解剖單位〔3〕，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度較大，所以腹腔鏡胰腺手術(shù)開展相對(duì)較晚〔4〕。腹腔鏡保脾、胰體尾切除術(shù)操作復(fù)雜，要求術(shù)者擁有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，以及優(yōu)秀的手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，才能使腹腔鏡保脾、胰體尾切除治療老年胰尾腫物達(dá)到安全可行的效果。

腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)治療老年胰尾腫物的技巧，本文認(rèn)為手術(shù)成功與否，良好的術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。術(shù)前行腹部彩超，CT以及胰腺增強(qiáng)CT能提高胰腺腫物的診斷，明確腫物的包膜完整性，邊界是否清楚，是否孤立，周圍組織粘連程度及與周圍血運(yùn)的關(guān)系。腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)適合于老年人中、小的胰腺尾部良性腫物切除。老年患者的禁忌證為:合并有嚴(yán)重其他器官器質(zhì)性病變，腫瘤邊界不清，包膜不完整，與周圍組織粘連較重，血運(yùn)不清晰，懷疑為惡性腫瘤，難以完成有效分離時(shí)，仍然需要合并切除脾臟〔5，6〕。

術(shù)中注意事項(xiàng):(1)采用常規(guī)仰臥，頭高、腳底，右傾30°體位，按照術(shù)者操作習(xí)慣，術(shù)者位于患者右側(cè)，分別于臍下、劍突下左側(cè)，左側(cè)鎖骨中線與肋緣下，臍水平線與左側(cè)腹直肌外緣處各置入Tcocar。(2)采用胰腺頸部為手術(shù)入路，有胰體向胰尾方向分離脾動(dòng)、靜脈。胰腺頸部相對(duì)于胰腺尾部血管較少，通過(guò)利用Toldt融合筋膜，其與壁層撫摸層次較清晰，容易分離。使脾動(dòng)脈及其進(jìn)出胰腺體尾部血管分支暴露，得以充分保留，不影響脾臟的血液供應(yīng)，發(fā)生脾梗死的概率大大降低〔7〕。(3)應(yīng)用腹腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)切斷胰腺，減少胰腺出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)充分止血處理，采用Ligasure或者大分支血管夾夾閉分支小血管，留置腹腔引流管，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，給予抑制胰腺分泌藥物減少胰腺漏發(fā)生，第3～4天進(jìn)食，拔出引流管前，一定要檢測(cè)腹腔引流液的淀粉酶，確定無(wú)胰腺漏發(fā)生方可拔出。本組1例患者術(shù)后發(fā)生遺漏，延長(zhǎng)了拔管時(shí)間，保守治療后康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡保脾胰體尾切除治療老年胰尾腫物是首選手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少，治療率高的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

1 牟一平，陳其龍，徐曉武，等.保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中華外科雜志，2006;44(3);200-1.

2 刑寶才，孫 誼，包 全，等.保留脾臟和脾血管的胰體尾切除手術(shù)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006;86(10);690-2.

3 代文杰，朱化強(qiáng)，姜洪池.保留脾臟胰體尾切除術(shù)臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008;28(9);776-7.

4 丁向民，談景旺，錢建軍，等.腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)4例〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011;14(11):861-4.

5 Andren-Sandberg A，Wagner M，Tihanyi T，et al.Technical aspects of left-sided pancreatic resection for canner〔J〕.Dig Surg，1999;16;305-12.

6 Kimura W，Inoue T，F(xiàn)utakawa N，et al.Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery anvein〔J〕.Surgery，1996;120(5):885-90.

7 王傳磊，王英超，劉亞輝，等.腹腔鏡保脾、胰體尾切除術(shù)14例及手術(shù)入路〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(6)1289-90.