秦新剛 蔡小麗 張 希 (新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011)

隨著社會老年人口的增加，特別是社會生活方式的轉變，老年人輸尿管結石的發(fā)病率不斷增加。手術碎石仍然是主要治療手段，但由于老年人生理和病理的特點，對麻醉的耐受性較差，進而影響手術療效及康復。瑞芬太尼是一種新型的速效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，體內清除快且代謝不受肝、腎影響等特點，用于全麻誘導和全麻中維持鎮(zhèn)痛〔1〕。丙泊酚也是一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善，術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點〔2〕。本研究探討瑞芬太尼復合靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉對老年經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術患者的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年5～12月在我院接受老年經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術治療的患者60例作為研究對象，年齡60～69〔平均(64.7±4.6)〕歲，男48例，女12例。實驗組36例，男29例，女7例，平均年齡(64.7±4.6)歲，結石位于輸尿管上段9例，中段21例，下段6例;單側輸尿管結石27例，雙側輸尿管結石9例;伴同側輕度腎積水25例，中重度腎積水11例。對照組24例，男19例，女5例，平均年齡(65.3±4.9)歲，結石位于輸尿管上例4例，中段17例，下段3例;單側輸尿管結石17例，雙側輸尿管結石7例;伴同側輕度腎積水16例，中重度腎積水8例。兩組患者年齡性別構成、結石位于輸尿管位置以及單、雙側結石構成方面無明顯差異(P＜0.05)，兩組具有可比性。

1.2 麻醉方法 實驗組患者入手術室后給予長托寧，0.1 mg/kg靜脈注射，雙管注射泵(TCI)雙通道靶控輸注系統(tǒng)(思露高Ⅱ型)進行血漿濃度靶控，誘導:靶控輸注丙泊酚，靶濃度5 μg/ml，緩慢推注瑞芬太尼 2 μg/kg，誘導時間為3 min 待患者入睡下頜松弛置入喉罩，接麻醉機維持正常通氣。術中根據(jù)患者心率(HR)及平均動脈壓(MAP)變化維持:丙泊酚靶濃度3 ～5 μg/ml，瑞芬太尼 0.2 μg·kg－1·min－1。對照組:長托寧0.1 mg/kg靜脈注射，瑞芬太尼 0.2 μg/kg，靜脈推注丙泊酚1.5 mg/kg，維持在 4 ～6 mg·kg－1·h－1，直至患者睫毛反射消失，意識消失下頜松弛后置入喉罩，調整其位置，接麻醉機維持正常通氣，輸注丙泊酚4～6 mg·kg－1·h－1，根據(jù)患者 HR 及MAP變化判斷麻醉深度調整丙泊酚速率，術中以肢體不動、循環(huán)穩(wěn)定為麻醉適中。兩組均在手術結束前20 min給予10 μg舒芬太尼，術后送入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，待完全清醒自主呼吸恢復后拔出喉罩。

1.3 觀察指標 手術過程中連續(xù)監(jiān)測 MAP、HR、心電圖(ECC)和血氧分壓(SpO2)。觀察術中反應并記錄手術不同時段的MAP與HR。以術中體動狀況、有無流淚、HR以及MAP升高程度(高于基礎值20%)判斷麻醉深度，記錄停藥至喚醒睜眼時間、停藥至拔管時間、停藥至可準確回答問題的時間、身體有無躁動等判斷麻醉蘇醒質量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料用表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗;定性資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術過程中相關指標情況 兩組患者誘導后即刻HR存在明顯差異(P＜0.05);進鏡時刻的MAP和HR存在明顯差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術過程中相關指標比較()

表1 兩組患者手術過程中相關指標比較()

與對照組相比:1)P＜0.05，下表同

項目 麻醉前 誘導后即刻 進鏡時 蘇醒后實驗組 36 MAP(mmHg) 88.1±9.6 81.4±8.7 82.5±9.91)組別 n 73.2±9.5 53.1±8.3 62.2±6.5 75.3±8.2 106.5±11.3 HR(次/min) 73.2±9.5 68.1±8.61) 70.2±7.41) 74.2±8.8對照組 24 MAP(mmHg) 87.3±10.2 77.2±11.4 71.6±11.6 104.8±13.8 HR(次/min)

2.2 兩組患者麻醉及蘇醒指標情況 兩組患者的手術時間與麻醉誘導時間差異不明顯(P＞0.05)。兩組患者蘇醒時間及可以準確回答問題時間存在顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉及蘇醒指標情況(，min)

表2 兩組患者麻醉及蘇醒指標情況(，min)

問題時間實驗組 36 18.6±9.3 5.9±1.21) 4.7±0.9 8.2±1.81)組別 n 手術時間蘇醒時間麻醉誘導時間準確回答對照組24 18.1±8.9 9.1±2.6 4.9±1.2 12.3±2.7

3 討論

隨著人口老齡化的出現(xiàn)及社會生活方式的改變，老年人輸尿管結石的發(fā)生逐年增加，由于老年人生理和病理的特點，在輸尿管結石的治療方面有其特殊性。手術碎石仍然是主要治療手段，但由于老年人生理和病理的特點，對麻醉的耐受性較差，進而影響手術療效及康復。經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(PL)是利用壓縮氣體產生的能量來驅動碎石機手柄內的子彈，子彈在高速運動時撞擊碎石桿，碎石桿繼而沖擊輸尿管內的結石，并將結石粉碎〔3〕，起到疏通輸尿管管道的效果，是一種簡便、直接、安全、有效的方法，比較適用于老年人輸尿管結石。由于老年人自身的許多特點，對于老年人的康復治療起到重要作用〔4〕。此外，麻醉也是重要影響因素之一，手術要求麻醉必須可控性好、蘇醒快，才能在最大程度保障老年人安全的情況下起到最佳的手術作用。

丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、危重搶救監(jiān)護病房(ICU)危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥〔5，6〕，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善，術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點，適用于麻醉誘導和靜脈全身麻醉的維持。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內可以迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，具有速效、強效、超短效、長時間輸注無蓄積的顯著優(yōu)點，因而瑞芬太尼的可控性極好，有利于手術過程中進行血流動力學調整，手術完成后患者可以從麻醉中迅速蘇醒，且無興奮宿醉現(xiàn)象。丙泊酚和瑞芬太尼具有協(xié)同作用，研究表明，增加丙泊酚或瑞芬太尼的靶濃度，可降低相同麻醉深度條件下另外一種藥物的靶濃度〔7，8〕。因此，如果使患者達到迅速蘇醒的要求，須在保證意識消失等較好麻醉效果的情況下，盡量降低丙泊酚輸注的血漿靶濃度，依靠瑞芬太尼的協(xié)同作用達到有效的麻醉深度〔9〕。

本研究結果表明瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸注全憑靜脈麻醉組在誘導后即刻、進鏡時的HR均高于對照組;實驗組在進鏡時MAP水平明顯高于對照組;兩組患者在蘇醒時間及可以準確回答問題時間方面存在較顯著的差異。本研究中兩組患者采用不同的麻醉方式進行，對照組采用靜脈常規(guī)的給藥方式，實驗組則使用靶控輸注丙泊酚的技術。結果說明瑞芬太尼與丙泊酚全憑靜脈麻醉誘導不使用肌松藥可以順利置入喉罩并且循環(huán)穩(wěn)定，術后恢復快，有利于老年患者使用。

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