金龍哲 (吉化集團(tuán)總醫(yī)院心血管科，吉林 吉林 132011)

急性胸痛三聯(lián)征包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層和肺栓塞，是心血管內(nèi)科及急診科最常見(jiàn)的疾病之一。起病急，可危及生命，常需要快捷、準(zhǔn)確的做出診斷。由于部分患者癥狀不典型及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，漏診率較高。64排螺旋CT(64-MDCT)的高時(shí)間分辨率及空間分辨率使一次掃描覆蓋冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈并清晰重建其血管影像成為可能，可以對(duì)冠心病、主動(dòng)脈夾層及肺動(dòng)脈栓塞三種常見(jiàn)急性重癥進(jìn)行快速聯(lián)合檢查。本文采用64-MDCT對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行診斷，為快速準(zhǔn)確有效的發(fā)現(xiàn)急性胸痛的病因及臨床分類提供診斷依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 吉化集團(tuán)總醫(yī)院2009年1月至2012年6月對(duì)108例急性胸痛患者進(jìn)行64-MDCT檢查。其中男58例，女50例，年齡53～85〔平均(69±2.4)〕歲。所有患者無(wú)碘過(guò)敏和心、肝、腎功能不全及嚴(yán)重心律失常，能夠進(jìn)行良好的屏氣。108患者中，有46例冠狀動(dòng)脈狹窄患者及24例主動(dòng)脈夾層患者接受數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查或治療。

1.2 檢查方法 掃描前5 s舌下含服硝酸甘油0.5 mg，檢查前監(jiān)測(cè)心率穩(wěn)定在80次/min以下。對(duì)所有患者均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑吸氣后屏氣，屏氣時(shí)間15 s。檢查前須向患者解釋檢查期間注意事項(xiàng)，讓患者更好配合。應(yīng)用Siemens 64-MDCT掃描機(jī)?；颊咂脚P掃描正位定位像及平掃后進(jìn)行回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，三聯(lián)合掃描范圍為升主動(dòng)脈弓上緣至膈頂。采用高壓注射器注射同時(shí)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)掃描。掃描參數(shù):電壓120 kV，電流800 mA，層厚0.6 nm，層間隔0.3 mm。將所得圖像輸入工作站，利用心臟血管分析軟(Circulation)處理冠狀動(dòng)脈圖像，采用多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(MIP)等后處理技術(shù)分析肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈圖像。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的高年資心血管醫(yī)師及CT醫(yī)師采用雙盲法對(duì)每個(gè)患者的胸主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈、冠狀動(dòng)脈、肺組織及其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察診斷。

2 結(jié)果

108例患者64-MDCT三聯(lián)合掃描均順利完成檢查，一次檢查均獲得冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈三級(jí)以上分支的優(yōu)質(zhì)圖像。無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)偽影存在，病變及其分支顯示清晰，能滿足臨床診斷要求。

64-MDCT顯示冠狀動(dòng)脈狹窄46例，其中9例閉塞，隨后進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈DSA檢查，結(jié)果對(duì)比，兩種方法具有很好的一致性。見(jiàn)表1。

64-MDCT顯示急性肺動(dòng)脈栓塞16例。發(fā)生在段以上肺動(dòng)脈6例，亞段以上5例，亞段以下4例。表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)部分性充盈缺損。1例單側(cè)肺動(dòng)脈完全閉塞，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈完全性充盈缺損。無(wú)對(duì)比劑顯示形成“血管截?cái)嗾鳌薄?/p>

64-MDCT顯示主動(dòng)脈夾層24例，表現(xiàn)為主動(dòng)脈增寬，管壁邊緣模糊，主動(dòng)脈管腔被撕脫的內(nèi)膜片分隔成真腔和假腔，真腔較小，真腔對(duì)比劑濃度高于假腔。64-MDCT清晰顯示了內(nèi)膜破口和內(nèi)膜撕裂累及的范圍。其中Stanford A型16例，B型8例，部分患者接受DSA檢查及治療，CTA結(jié)果與DSA一致。

另外，64-MDCT顯示心包積液1例，氣胸3例，肺內(nèi)結(jié)節(jié)5例，肋骨骨折2例，縱隔腫瘤2例，胸腔積液9例。

表1 兩種方法測(cè)量結(jié)果比較(n)

3 討論

臨床上引起急性胸痛的病因很多，如胸膜炎、肺炎、心包炎、縱隔腫瘤、胸腔積液等，最嚴(yán)重的就是急性胸痛三聯(lián)征。由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，不及時(shí)做出診斷并治療可導(dǎo)致死亡。臨床醫(yī)生對(duì)急性胸痛患者除了仔細(xì)詢問(wèn)病史以外，還要進(jìn)行心電圖、彩色多普勒血流成像(CDFI)、常規(guī)X線片和血清標(biāo)志物檢測(cè)，有的還行心肌放射性核素顯影和MRI檢查以及DSA。心電圖、心肌放射性核素顯影及血清標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死的診斷有一定的特異性，但不能評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度及閉塞情況，血清標(biāo)志物肌鈣蛋白常在發(fā)生心肌梗死后6 h才表現(xiàn)為陽(yáng)性，不利于早期診斷，上述檢查極容易造成肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層的漏診。CDFI雖然能診斷胸主動(dòng)脈夾層，但不能立體直觀地顯示主動(dòng)脈夾層的破口。MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，易受金屬偽影干擾，對(duì)于急性病變的檢查不如CT，而且對(duì)于明確主動(dòng)脈破口以及外周肺動(dòng)脈栓塞具有局限性。DSA雖然是診斷心胸部血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于它是有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，而且每次只能檢查一只血管，無(wú)法同時(shí)兼顧到心肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈，對(duì)于處于緊急狀態(tài)的急性胸痛患者時(shí)效性不佳，而且檢查費(fèi)用高，不易被廣大患者接受〔1〕。以上每種檢查方法只能對(duì)某一種疾病作出直接或者間接的診斷，常常需要行多項(xiàng)檢查才能確診，延誤治療時(shí)間，非常危險(xiǎn)。64-MDCT掃描速度快，時(shí)間和空間分辨率很高，三聯(lián)合檢查能兼顧冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈，一次屏氣掃描就能同時(shí)獲得冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈的二維及三維圖像，經(jīng)工作站后處理技術(shù)重建圖像，能清晰準(zhǔn)確顯示病變部位、血管內(nèi)腔的情況及判定血管分支受累情況〔2〕。

MPR可以對(duì)圖像在冠狀、矢狀及斜面進(jìn)行二維重建，顯示血管病變的范圍，判定血管分支〔3〕;CPR二維曲面重建可以顯示主動(dòng)脈全程，觀察病變細(xì)節(jié)情況如破口的形態(tài)、大小、位置〔4〕。MIP三維重建圖像可以真實(shí)反映血管腔內(nèi)外的密度變化、管壁鈣化和附壁血栓〔5〕，VR圖像重建可三維立體顯示血管表面形態(tài)及其分支血管與鄰近臟器的關(guān)系。本研究顯示通過(guò)64-MDCT檢查，其他一些導(dǎo)致胸痛的疾病也可被發(fā)現(xiàn)。所以，通過(guò)64-MDCT不同圖像重建方法能綜合全面評(píng)價(jià)急性胸痛患者整個(gè)胸部結(jié)構(gòu)及病變，找到導(dǎo)致胸痛的病因。

在急診胸痛患者進(jìn)行64-MDCT檢查的最大優(yōu)點(diǎn)是節(jié)約確診時(shí)間。整個(gè)胸痛三聯(lián)癥64-MDCT檢查計(jì)劃，完成檢查需要大約5～15 min。64-MDCT為急性胸痛三聯(lián)癥的診斷與鑒別提供一種快速、準(zhǔn)確的檢查手段，可顯示血管病變的位置和程度及相關(guān)器官受累情況，對(duì)臨床選擇治療方法有重要指導(dǎo)意義。但是，需要注意的是檢查時(shí)要控制心率，降低輻射劑量，合理應(yīng)用對(duì)比劑劑量等等，其個(gè)性化檢查方案的調(diào)整是今后的發(fā)展方向。

1 李紹東，徐 凱，李江山，等.多層螺旋CT血管造影技術(shù)在胸部大血管急癥中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜，2005;21(12):1269-71.

2 于 浩.應(yīng)用多層螺旋CT胸部三聯(lián)合掃描檢查急性胸痛〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009;19(12):1631-3.

3 Bastarrika G，Thilo C，Headden GF，et al.Cardica CT in the assessment of acute chest pain in the emergency department〔J〕.Am Joentgenol，2009;193(2):397-409.

4 佟玉榮.CT血管成像(CTA)在急性胸痛三聯(lián)癥診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)刊，2010;45(3):35-7.

5 崔喜文，王建良，朱玉春.64層螺旋CT血管成像對(duì)夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012;21(7):751-2.