趙 歡 劉建秋 薛 鵬 包建民 (天津大學(xué)藥物與技術(shù)學(xué)院，天津 30007)

社區(qū)多重用藥的老年慢性病患者不合理用藥現(xiàn)象十分普遍。有研究表明〔1〕，選擇藥物不當(dāng)或用藥禁忌、合并用藥過多是造成老年患者發(fā)生藥物不良事件的主要原因，不僅嚴(yán)重影響了老年人的生命質(zhì)量，而且還造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。因此，如何合理有效地進(jìn)行藥物治療、開展針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，提高社區(qū)老年人口的健康狀況和生命質(zhì)量，是政府應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的到來面臨的重要課題。生命質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，是從身體功能、心理功能、社會(huì)功能等特定方面反映人群的健康狀況。歐洲五維健康量表EQ-5D作為普通生命質(zhì)量量表之一，以簡(jiǎn)明、易于操作、應(yīng)用面廣、可信度高等優(yōu)點(diǎn)在臨床、衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、藥學(xué)、人口健康調(diào)查等各個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用〔2〕。本文依據(jù)EQ-5D量表對(duì)社區(qū)老年多重用藥患者這一特殊人群的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，以了解其健康狀況及影響因素，特別是用藥情況對(duì)其生命質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年3月1日至6月1日，在石家莊市城區(qū)分層隨機(jī)抽取3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇所轄區(qū)域的老年患者450例，有效問卷416份，有效率為92.4%。女性占49.8%;平均(72.7±7.1)歲;小學(xué)及以下28.4%，初、高中61.5%;77.4%患者藥費(fèi)支付方式為醫(yī)保。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲社區(qū)常住居民;②至少患有一種慢性病的非住院患者;③日常規(guī)用藥(包括處方藥、非處方藥及保健品)≥4種。排除標(biāo)準(zhǔn):①重癥或終末疾病者;②有精神障礙或認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員依據(jù)EQ-5D量表和自制的結(jié)構(gòu)式問卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行入戶或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.2.2 自制結(jié)構(gòu)問卷 包括一般人口學(xué)資料、患病情況、用藥情況、潛在性不適當(dāng)用藥(PIMs)情況、用藥依從性及藥費(fèi)支出等。其中PIMs的判定以蹇在金轉(zhuǎn)譯的中文版Beers準(zhǔn)則(2003版)〔3〕為依據(jù)。用藥依從性采用6個(gè)問題的賦分制定量測(cè)評(píng)，滿分18分，總分≥14分判定為依從性佳，13～9分為中，≤8分為差。

1.2.3 生命質(zhì)量測(cè)評(píng) 以EQ-5D量表中文版〔4〕為依據(jù)，包括EQ-5D評(píng)分和EQ-VAS視覺模擬尺度兩部分。應(yīng)用英國(guó)TTO換算表〔4〕進(jìn)行效用值換算，EQ-VAS得分直接采用調(diào)查表中的數(shù)據(jù)。EQ-5D量表具有較好的信度和效度〔4〕。

1.2.4 質(zhì)量控制 統(tǒng)一對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)、考核并嚴(yán)格按照研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象。為避免老年人因記憶力下降引起的信息疏漏，要求老年人攜帶目前所服用的所有藥品和說明書以及近3個(gè)月來就診記錄。由專人嚴(yán)格進(jìn)行資料的編碼、錄入、匯總等工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析及多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患病及用藥相關(guān)情況 調(diào)查對(duì)象罹患疾病(3.5±1.1)種，平均用藥數(shù)量為(4.9±1.6)種，最高達(dá)14種;78.6%患者服用中草藥及其制劑;85.6%的人進(jìn)行自我藥療;服用保健品的患者比例為63.9%;潛在性不適當(dāng)用藥的發(fā)生率為14.7%;平均月藥費(fèi)支出為447.7元。

2.2 老年患者ED-5D和EQ-VAS均值比較 如表1所示，EQ-5D值和EQ-VAS值顯著相關(guān)(P＜0.01)。隨年齡增加，EQ-5D均值呈下降趨勢(shì)(P＜0.05)。當(dāng)總用藥數(shù)在4～6種時(shí)，EQ-5D均值較高，后隨著用藥數(shù)量的增加，EQ-5D均值及EQ-VAS均值都有下降趨勢(shì)，見圖1。

2.3 各因素對(duì)老年患者生命質(zhì)量5個(gè)維度影響 各類患者在EQ-5D量表各維度沒有出現(xiàn)問題的百分比差異，見表2。老年患者的行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)較好，滿意率分別為77.9%、75.0%、63.2%，其中不同用藥數(shù)量老年患者的自我照顧能力評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，尤其是用藥數(shù)量在8種以上時(shí)，自我照顧能力嚴(yán)重下降。老年人軀體疼痛或不適以及情緒的焦慮或沮喪的評(píng)價(jià)相對(duì)較差，其滿意率只有38.2%和55.8%，其中，不同用藥數(shù)量老年患者對(duì)軀體疼痛的評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。同時(shí)隨著用藥數(shù)量的增加，老年患者出現(xiàn)焦慮或抑郁的比例增加，用藥數(shù)量多于5種時(shí)，60%以上的老年患者表示焦慮或抑郁;當(dāng)用藥數(shù)大于8種時(shí)，80%的老年患者情緒焦慮或抑郁，其中20%的患者出現(xiàn)極度焦慮或抑郁。

2.4 老年患者生命質(zhì)量的影響因素分析 以EQ-5D效應(yīng)值和EQ-VAS測(cè)定值為因變量，分別以可能的影響因素為自變量，通過單因素和多因素回歸分析，如表3所示，老年患者用藥數(shù)量、服用潛在性不適當(dāng)藥物數(shù)量及依從性分值是影響EQ-5D分值的主要因素，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)，患者用藥數(shù)量是EQ-5D分值影響最大的因素。

表1 不同用藥特征的老年患者ED-5D和EQ-VAS均值比較

表2 不同特征老年患者生命質(zhì)量各維度差異(%)

表3 老年患者EQ-5D評(píng)分影響因素的回歸分析

圖1 不同用藥數(shù)量患者的EQ-5D和EQ-VAS值分布

3 討論

本研究表明，EQ-5D量表(中文版)可以對(duì)我國(guó)社區(qū)老年患者的生理-心理-社會(huì)-周圍環(huán)境等方面的主觀感覺進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，且條目簡(jiǎn)單、使用方便、被訪者依從性好、數(shù)據(jù)回收率高，值得在我國(guó)推廣使用，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致〔5〕。對(duì)于老年人來說，多藥合用是一個(gè)重要而復(fù)雜的問題〔1〕，目前專科化的單病種就診模式、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員老年用藥藥理知識(shí)欠缺、老年人亂聽廣告而盲目進(jìn)行自我藥療等都促成了多重用藥的發(fā)生。

研究顯示，石家莊市社區(qū)老年多重用藥患者生命質(zhì)量EQ-5D均值為0.74分，低于張強(qiáng)等〔6〕研究結(jié)果。當(dāng)用藥數(shù)量為6種以上時(shí)，EQ-5D評(píng)分有較大幅度的下降，EQ-VAS值也出現(xiàn)拐點(diǎn)呈下降趨勢(shì)。具體到生命質(zhì)量的5個(gè)健康維度，老年人軀體疼痛或不適以及情緒的焦慮或沮喪的評(píng)價(jià)相對(duì)較差，特別是高齡老年患者或用藥種類較多的患者，其發(fā)生焦慮或沮喪的比例更高，這和同類研究〔7〕結(jié)果一致。這提示醫(yī)生在接待高齡老年患者時(shí)，要更多地考慮非藥物療法等替代療法并對(duì)其身心健康給予更多關(guān)注。

多因素分析顯示，用藥數(shù)量是影響其生命質(zhì)量最主要的因素。隨著用藥數(shù)量的增多，機(jī)體負(fù)擔(dān)增加，藥物間相互作用和服用潛在不適當(dāng)藥物的概率也隨之增加，用藥方案更加復(fù)雜，患者用藥依從性難度加大，藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生率較高，生命質(zhì)量下降，因此高額的藥品消費(fèi)并不一定帶來更好的健康結(jié)果和經(jīng)濟(jì)利益。這也提示有關(guān)部門，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生處方行為的優(yōu)化，如借鑒Garfinkel等〔8〕報(bào)道的優(yōu)化處方的“六步法”對(duì)不合理用藥做“減法”。研究表明〔9〕，構(gòu)建以社區(qū)藥師為主導(dǎo)、全科醫(yī)生、護(hù)士等為輔的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用老年人潛在性不適當(dāng)用藥的篩查工具(如Beers準(zhǔn)則)，定期開展以精簡(jiǎn)用藥數(shù)量、減少藥品不良反應(yīng)為核心的用藥評(píng)估，為老年患者建立藥歷，對(duì)其進(jìn)行藥物治療管理，是提高老年患者用藥依從性和治療達(dá)標(biāo)率、降低用藥風(fēng)險(xiǎn)、提高生命質(zhì)量的有效途徑。

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