趙紅軍 (安陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽 455000)

顱腦外傷所致昏迷患者由于創(chuàng)傷和救治過程中多種因素的影響，很容易并發(fā)各種感染，其中下呼吸道感染就是極其常見的一種并發(fā)癥〔1〕，老年昏迷患者更易并發(fā)下呼吸道感染。人工氣道的建立以及呼吸機的應用是保證顱腦外傷所致昏迷患者呼吸平穩(wěn)的重要搶救措施，但同時也使顱腦外傷患者的下呼吸道感染發(fā)生率明顯升高〔2〕;而感染可加重顱腦損傷以及導致顱腦的繼發(fā)損傷，嚴重影響了顱腦外傷所致昏迷患者的預后。本文就我院神經(jīng)外科收治的老年顱腦外傷所致昏迷患者下呼吸道感染的相關危險因素進行回顧性分析，為防治下呼吸道感染和正確使用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科2008年2月至2011年2月收治的213例顱腦外傷所致昏迷患者，其中老年顱腦外傷所致昏迷患者69例，入院后發(fā)生下呼吸道感染78例，其中老年患者47例，發(fā)生率為22.1%，均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》〔3〕。其中，男35例，女12例;年齡60～85〔平均(75.1±2.4)〕歲;車禍傷29例，墜落傷11例，其他7例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS):3～8分28例(59.6%)，9～12分11例(23.4%)，13～15分8例(17.0%)。

1.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 病原菌分布 47例下呼吸道分泌物標本中檢出致病菌112株，其中革蘭陰性桿菌75株(67.0%);革蘭陽性球菌21株(18.8%);真菌16株(14.3%)。47例患者中單一菌株感染11例(23.4%)，多重或二次感染36例(76.6%)感染。肺炎克雷伯菌19株(17.0%)，金黃色葡萄球菌16株(14.3%)，大腸埃希菌15株(13.4%)，白色念珠菌13株(11.6%)，銅綠假單胞菌11株(9.8%)，鮑曼不動桿菌9株(8.0%)，陰溝腸桿菌7株(6.3%)，奇異變形桿菌5株(4.5%)，肺炎鏈球菌 4株(3.6%)，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌 3株(2.7%)，假單胞菌 2株(1.8%)，其他菌8株(7.1%)。

2.2 感染危險因素分析 導致不同組間下呼吸道感染率有顯著性差異的因素有:年齡、氣管切開、呼吸機的應用、昏迷程度、合并基礎疾病、長期使用廣譜抗生素等。見表1。

表1 下呼吸道感染危險因素

3 討論

3.1 感染危險因素分析 ①高齡。老年患者自身器官功能減退，同時多伴有其他的基礎疾病，機體免疫力低下;同時老年人呼吸道黏膜發(fā)生萎縮，纖毛的活動能力減弱，正常的咳嗽、排痰等生理功能也減退，以及昏迷導致下呼吸道分泌物不能有效排出，阻塞下呼吸道，吸入的病原菌滯留在下呼吸道，因此更易發(fā)生感染〔4〕。②氣管切開。氣管切開使氣道開放，破壞了呼吸道的自然防護屏障及過濾功能，并且頻繁負壓吸痰使呼吸道黏膜受損，空氣中的病原菌可直接進入，吸附并定植于下呼吸道，增加了下呼吸道細菌感染率。③呼吸機的應用。長時間應用呼吸機，使患者的呼吸道黏膜受損，尤其是老年患者的呼吸道黏膜更易損傷，因而破壞了機體的生理防御功能，而且呼吸機管道中的冷凝水是細菌的高濃度繁殖地，若未進行嚴格消毒，當患者體位移動或醫(yī)務人員移動管道時，極易使帶菌的冷凝水進入下呼吸道〔5〕，引起感染。④重度昏迷。昏迷患者呼吸道黏膜功能和纖毛活動能力下降，咳嗽反射減弱，下呼吸道分泌物排出困難，而反復吸痰又造成呼吸道黏膜損傷，加重排痰困難，從而使下呼吸道分泌物潴留，增加了感染率?；杳允雇萄使δ芟陆?，而顱腦外傷時顱內(nèi)高壓引發(fā)嘔吐極易導致誤吸，使胃內(nèi)容物反流入呼吸道，加重呼吸道黏膜損傷和阻塞呼吸道，使感染機會增加。GCS評分越低，表明患者昏迷時間越長，因此并發(fā)下呼吸道感染率增加。⑤合并基礎疾病。老年患者的機體功能逐漸衰退，大多數(shù)患者均合并有支氣管及肺部慢性疾病以及糖尿病等疾病，患者的免疫功能下降，對吸入的病原菌抵抗力減弱，因此更易發(fā)生感染。⑥長期使用廣譜抗生素。本資料病原菌分布顯示，多重或二次感染率達76.6%，這與長期使用廣譜抗生素等抗生素的不合理應用造成菌群失調(diào)有關。

3.2 治療對策 ①注意室內(nèi)空氣流通與消毒以及患者物品、分泌物的消毒隔離，同時加強陪護和探視人員管理，減少進出室內(nèi)人數(shù)，減少污染。②遵守控制院內(nèi)感染的各項規(guī)章制度，盡可能減少侵襲性操作，嚴格無菌觀念和無菌操作，加強護理，預防交叉感染。③積極治療顱腦損傷，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，進行腦保護治療，及時改善腦組織供氧，促進腦功能盡快恢復。④對于顱腦外傷后持續(xù)昏迷需要進行氣管切開的患者，應早期氣管切開，以及時排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應注意無菌操作以及全身營養(yǎng)支持治療，以提高機體抵抗力，盡可能減少感染發(fā)生〔6〕。氣管切開者要進行氣道濕化等護理，以利于下呼吸道分泌物排出。⑤有關器械要定期檢測，對患者呼吸道分泌物、呼吸機、管道內(nèi)冷凝水定期做細菌培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施控制感染。⑥顱腦外傷所致昏迷患者的下呼吸道感染率較高，病菌多重感染和二次感染較嚴重，臨床應積極進行病原學檢查以及藥敏試驗動態(tài)檢測，以指導正確合理應用抗生素，減少病菌耐藥情況的發(fā)生〔7〕。⑦做好護理工作。患者取平臥位，頭偏向一側，定時翻身拍背，嚴格按無菌操作規(guī)范吸痰，保持氣道通暢;吸痰時要動作輕柔，負壓吸力不可過大以防損傷呼吸道黏膜。做好口腔清潔護理，減少細菌滋生;做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。多與患者交流，減輕老年患者的恐懼、寂寞等不良心理情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1 梁靜芝，栗 潔，楊 偉.ICU重型顱腦損傷下呼吸道感染病原菌分析〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2010;15(3):389.

2 常 波，鄭卓雙，方堅玲，等.兒童顱腦外傷致昏迷患者下呼吸道感染的危險因素及護理對策分析〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011;14(1):105-6.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2001;81(5):314-20.

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5 李湘君，王玉心.重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護理措施〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2008;5(31):147-51.

6 陳志斌，陳藝壇，龔進紅，等.重型顱腦外傷行氣管切開并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎臨床分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004;14(8):89-90，92.

7 高 杲，魏 偉，臧國慶，等.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的病原菌及耐藥性分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011;21(7):890-3.