張廣泉 陳寶軍 劉 珂 高 坤 趙永強(qiáng) (河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450003)

骨性關(guān)節(jié)炎是一種由多因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎性疾病;多見于老年人，女性多于男性;好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)等部位〔1〕。晚期致殘率極高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前已明確傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者具有較好的臨床療效，不僅能夠顯著改善疼痛等癥狀，還可有效延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。本研究觀察塞來昔布(西樂葆)、關(guān)通舒及二者聯(lián)合治療KOA。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2012年7月我院門診收治KOA患者150例，男74例，女76例，年齡56～78(平均62.4歲)，病程4～24個(gè)月，平均8個(gè)月?；颊呔胁煌潭鹊南リP(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及行走困難，并行膝關(guān)節(jié)X線檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)2010年骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南〔2〕。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②依據(jù)Kellgren等〔3〕對(duì)KOA的X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)X線提示Ⅰ～Ⅲ級(jí)。③按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)關(guān)于膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)，符合Ⅱ～Ⅲ級(jí)〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病;②有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;③合并心腦血管、肝、腎及胃腸道等重要臟器嚴(yán)重疾病者;④對(duì)本次試驗(yàn)藥物過敏者;⑤精神行為異常、依從性差者?；颊唠S機(jī)分為A、B、C 3組，各50例。A組男24例，女26例，平均64歲，病程4～16個(gè)月，平均6個(gè)月，X線分級(jí)Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)1例;ACR功能分級(jí)Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)24例。B組男23例，女27例，平均62歲，病程2～18個(gè)月，平均8個(gè)月，X線分級(jí)Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)4例;ACR功能分級(jí)Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)24例。C組男27例，女23例，平均62歲，病程4～24個(gè)月，平均12個(gè)月，X線分級(jí)Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)2例;ACR功能分級(jí)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)27例。3組患者年齡、性別構(gòu)成、病程、Kellgren等〔3〕X線分級(jí)及 ACR功能分級(jí)〔4〕等無顯著差異，資料具有可比性。

1.2 給藥方法 A組單純口服西樂葆膠囊0.2 g，每天1次;B組:單純口服關(guān)通舒膠囊(云南良方制藥有限公司)2粒，每天3次;C組:西樂葆加關(guān)通舒，廠家及用法同上。連續(xù)用藥8 w，期間記錄患者一般情況及不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) Lequesne指數(shù):是國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由六大部分組成。①關(guān)節(jié)休息痛:正常為0分;輕度、不影響工作為1分;較重、不影響睡眠為2分，重度、影響睡眠為3分。②關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛:正常為0分;上下樓(坡)有疼痛，屈伸無影響為1分;上下樓(坡)及下蹲時(shí)有疼痛，為2分;行走時(shí)疼痛為3分。③壓痛:正常為0分;重壓時(shí)疼痛為1分;中度壓力時(shí)疼痛為2分;輕壓疼痛為3分。④腫脹:正常為0分;稍腫、膝眼清楚為1分;輕度腫脹，膝眼不太清楚為2分;膝眼不清楚，浮髕試驗(yàn)陽性為3分。⑤晨僵:正常為0分;屈伸僵硬但很快恢復(fù)，＜10 min，為1分;僵硬，但10～30 min可恢復(fù)，為2分;僵硬，較長(zhǎng)時(shí)間才恢復(fù)，＞30 min，為3分。⑥行走能力:沒有限制為0分;步行超過1 km但受限制，為1分;步行大約1 km，或者15 min，但受限制，為 2分;步行 500～900 m，8～15 min，或限制，為3分;步行300～500 m為4分;步行100～300 m為5分;步行小于100 m為6分;使用單拐加1分，使用雙拐加2分。

上述6項(xiàng)評(píng)分之和為L(zhǎng)equesne總指數(shù)，降低＞30%提示癥狀減輕，認(rèn)為臨床癥狀改善，即治療有效。Lequesne總指數(shù)下降＜30%認(rèn)為治療無效〔5〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.1軟件，進(jìn)行重復(fù)資料方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 Lequesne總指數(shù) A、B、C 3組Lequesne總指數(shù)在治療4 w后與治療前相比均有所下降，并隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)呈明顯下降趨勢(shì)。治療8 w后A、B、C 3組Lequesne總指數(shù)與治療前相比明顯下降(P＜0.05)。停藥2 w后Lequesne總指數(shù)無明顯升高，與治療8 w時(shí)相比無明顯差異(P＞0.05)。A、B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組Lequesne總指數(shù)略低于A、B組(P＞0.05)。見表1。

表1 3組Lequesne總指數(shù)變化(±s，n=50)

表1 3組Lequesne總指數(shù)變化(±s，n=50)

與治療前相比:1)P＜0.05

組別 治療前 治療4 w 治療8 w 停藥2 w A組 7.82±2.624 4.30±0.8631) 2.62±1.0861) 2.76±1.0981)B組 8.10±2.460 3.92±0.9221) 2.50±1.5811) 2.68±1.6841)C組 7.34±2.471 3.94±0.8671) 2.42±2.2691) 2.42±2.2141)

2.2 臨床療效 治療4 w后A組總有效率64%，B組總效率62%，C組總有效率68%，組間比較無顯著差異(P＞0.05)。治療8 w后，A、B、C 3組總有效率分別為:84%，82%，98%，明顯高于治療4 w時(shí)，A、B兩組總有效率接近(P＞0.05)，C組總有效率明顯高于A、B兩組(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 3組患者中與研究藥物相關(guān)的不良反應(yīng)共有9例，A組2例，1例輕微腹瀉，1例輕度胃腸不適。B組3例，2例輕度胃腸不適，1例惡心。C組4例，輕度胃腸不適。經(jīng)過對(duì)癥處理后，癥狀逐步消失，期間未停止治療。血生化檢驗(yàn)顯示3組患者肝、腎功能、凝血功能及血壓、脈搏、心率等治療前后無顯著變化。3組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎以軟骨的破壞和丟失為最主要特征〔6〕。目前關(guān)于KOA的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能與基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)及相關(guān)細(xì)胞因子、類胰島素生長(zhǎng)因子-1及類胰島素生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3、甲狀旁腺素相關(guān)肽〔1〕及自由基、低氧誘導(dǎo)因子-1、內(nèi)皮素、骨質(zhì)疏松、性激素紊亂等因素相關(guān)。其病理變化過程為軟骨表面退化、糜爛，逐步形成潰瘍，最終導(dǎo)致軟骨表面破壞，軟骨下骨顯露，關(guān)節(jié)間隙變窄及骨贅形成。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹癥”范疇，認(rèn)為本病與年老體衰、長(zhǎng)期勞損、外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)。素問《宣明五氣篇》:“五勞所傷，久立傷骨，久行傷筋”，長(zhǎng)期勞損或外傷直接損傷筋骨，而瘀血阻滯不通，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，形成本病?！夺t(yī)宗必讀》腰痛論曰:“有濕寒，有瘀血，有痰積，皆標(biāo)也”，說明本病與痰濁停滯有關(guān)，痰瘀互結(jié)是疾病之標(biāo)。風(fēng)、寒、濕及瘀血諸邪客于局部，最終導(dǎo)致局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻不通。素問《痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜致，合而為痹也”。故本病的病機(jī)特點(diǎn)概括為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛，氣血不足為本，以瘀、痰、風(fēng)寒濕邪為標(biāo)。

國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究會(huì)(OARSI)認(rèn)為目前骨性關(guān)節(jié)炎尚無治愈方法〔7〕。其治療目標(biāo)主要包括以下幾個(gè)方面:①教育和指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病及治療方法。②控制疼痛。③改善功能。④延緩疾病進(jìn)展及不良后果的發(fā)生〔8〕。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指出骨性關(guān)節(jié)炎的早期藥物治療以非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)為主〔9〕，通過抑制環(huán)氧化酶活性從而抑制前列腺素的合成及緩激肽等致痛物質(zhì)的釋放，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。西樂葆膠囊屬COX-2特異性抑制劑，可特異性抑制COX-2，對(duì)COX-1的親和力極弱，因此，它不僅具有強(qiáng)大的消炎鎮(zhèn)痛作用，而且胃腸道不良反應(yīng)明顯減少，不影響血小板功能但其仍然不能延緩疾病的進(jìn)展。關(guān)通舒膠囊源于傣族經(jīng)典驗(yàn)方，整方由功勞木、飛龍掌血、血滿草、海桐皮、豨薟草、火把花根、倒扣草七味藥組成，全方三溫三寒一平，寒溫并用，共奏祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)之功。關(guān)通舒膠囊具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、修復(fù)軟組織細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)等作用。

本試驗(yàn)僅僅探討了短期內(nèi)關(guān)通舒膠囊和西樂葆膠囊治療KOA的有效性及安全性。長(zhǎng)期單獨(dú)用藥及聯(lián)合用藥的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步的研究論證。

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