羅春芬 張衛(wèi)星 李新軍 郭 煒 (新疆巴州農(nóng)二師焉耆醫(yī)院功能科，新疆 巴州 841100)

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病非常安全、有效的檢查手段，不受年齡、性別限制，絕大部分病人都能接受，是目前唯一能直接觀(guān)察冠狀動(dòng)脈形態(tài)的論斷方法。然而檢查需要進(jìn)行局部麻醉及動(dòng)脈穿刺等操作，常常使患者產(chǎn)生恐懼，不易接受，而多巴酚丁胺超聲心電圖負(fù)荷試驗(yàn)(DSE)和平板運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)(TET)作為目前診斷冠心病的方法具有無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)多被大多數(shù)患者所接受，本文對(duì)比分析了兩種方法在診斷冠心病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月至2011年12月我院就診或住院治療的可疑冠心病患者84例，其中男48例，女36例;年齡(57.86±7.35)歲。

1.2 方法及內(nèi)容 所有患者均進(jìn)行TET和DSE及冠狀動(dòng)脈造影CAG檢查。①CAG:術(shù)前患者禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前半小時(shí)排空大小便，取下身上所有飾物。將導(dǎo)管經(jīng)大腿股動(dòng)脈或其他周?chē)鷦?dòng)脈插入，送至升主動(dòng)脈，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影。該方法能較明確地揭示冠狀動(dòng)脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍，將其診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。②TET:采用較溫和的Naughton方案(即恒速變斜率運(yùn)動(dòng))，準(zhǔn)確把握運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，終止運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)分為達(dá)到目標(biāo)心率和出現(xiàn)癥狀。目標(biāo)心率采用極量目標(biāo)心率(目標(biāo)心率=220-年齡)和次極量(目標(biāo)心率=195-年齡);運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心絞痛、頭暈、嚴(yán)重心律失常、室速、血壓過(guò)高或過(guò)低以及ST段明顯抬高或下移等情況。③DSE:多巴酚丁胺注射液起始劑量為 5 μg·kg－1·min－1，以后依次為 10，20，30 和405 μg·kg－1·min－1，每個(gè)劑量維持 3 min〔1〕。每個(gè)劑量終止時(shí)間點(diǎn)立即記錄患者心率、血壓及12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)及三維超聲心動(dòng)圖所顯示的室壁運(yùn)動(dòng)情況。試驗(yàn)過(guò)程中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。實(shí)驗(yàn)終止指標(biāo)為超聲心動(dòng)圖見(jiàn)局限性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，心電圖顯示心肌缺血，患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，血壓升高，嚴(yán)重心律失常以及不宜繼續(xù)試驗(yàn)的其他癥狀〔2〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);兩種試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較采用Kappa及配對(duì)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 DSE和TET兩種方法對(duì)疑似冠心病患者的診斷能力DSE診斷冠心病患者的靈敏性、特異性和符合率均略高于TET(P＞0.05)。DSE診斷冠心病患者的漏診率和誤診率均略低于TET(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DSE和TET對(duì)疑似冠心病患者診斷能力比較(%)

2.2 DSE與CAG診斷方法比較 通過(guò)DSE和CAG診斷方法共有71例診斷結(jié)果一致;Kappa值為0.683(P＜0.05)，但Kappa值小于0.75，兩種診斷結(jié)果一致性一般，χ2檢驗(yàn)無(wú)顯著差異(P=0.092)，尚不能認(rèn)為兩種診斷方法結(jié)果不同。見(jiàn)表2。

表2 DSE診斷方法與CAG診斷方法比較(n)

2.3 TET與CAG診斷方法比較 通過(guò)TET和金標(biāo)準(zhǔn)CAG診斷方法共有59例診斷結(jié)果一致;Kappa值為0.412(P＜0.05)，Kappa值小于0.75，χ2檢驗(yàn)有顯著差異，兩種診斷結(jié)果一致性較差(P=0.015)。見(jiàn)表3。

表3 TET診斷方法與CAG診斷方法比較(n)

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影由最初的4排，發(fā)展到后期的64排〔3〕，256排〔4〕，320 排〔5，6〕，已經(jīng)可以將心肌以每 0.5 mm 的厚度進(jìn)行描述，其診斷冠心病的價(jià)值深受臨床醫(yī)生一致認(rèn)可。然而其高昂的費(fèi)用，帶有輻射性的檢查以及給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，或多或少影響了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

與CAG相比，TET的費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)檢查更容易被患者接受，但是由于該技術(shù)對(duì)于有休息時(shí)發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死史并已經(jīng)有室壁瘤形成、有心力衰竭、有心瓣膜病和先心病以及高血壓(高于170/105 mmHg)的患者有可能進(jìn)行該試驗(yàn)，而且心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性與冠心病的診斷不能混為一談，即無(wú)胸痛癥狀而僅僅心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者，該結(jié)果只能作為冠心病的一個(gè)易患因子，不能診斷為冠心病。最終診斷需要結(jié)合臨床其他資料進(jìn)行綜合判斷，本研究結(jié)果顯示TET可以作為冠心病的一種簡(jiǎn)單的篩選手段，而不能對(duì)患者做出最終診斷。

有些研究已經(jīng)證實(shí)DSE的彩色多普勒組織成像對(duì)于評(píng)估急性心肌梗死患者早期可逆性心肌再灌注損傷具有一定的臨床意義〔7〕，而且在DSE過(guò)程中，心臟收縮末期多普勒心肌成像的缺血區(qū)域與心肌梗死部位明顯具有相關(guān)性〔8〕，本研究顯示DSE與CAG具有一定的一致性，診斷結(jié)果比較可靠，但是還不能最終取代CAG的診斷。

1 Cain P，Baglin T，Spicer D，et al.Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantitative coronary angiography〔J〕.Am J Cardiol，2001;87(5):525-31.

2 曾艷梅，王菊芬，王慈修，等.多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病36例臨床研究〔J〕.河南醫(yī)藥信息，2002;10(20):1-2.

3 Leber AW，Knez A，von Ziegler F，et al.Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography:a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound〔J〕.J Am Coll Cardiol，2005;46(1):147-54.

4 Chao SP，Law WY，Kuo CJ，et al.The diagnostic accuracy of 256-row computed tomographic angiography compared with invasive coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease〔J〕.Eur Heart J，2010;31(15):1916-23.

5 Rybicki FJ，Otero HJ，Steigner ML，et al.Initial evaluation of coronary images from 320-detector row computed tomography〔J〕.Int J Cardiovasc Imaging，2008;24(5):535-46.

6 Dewey M，Zimmermann E，Deissenrieder F，et al.Noninvasive coronary angiography by 320-row computed tomography with lower radiation exposure and maintained diagnostic accuracy:comparison of results with cardiac catheterization in a head-to-head pilot investigation〔J〕.Circulation，2009;120(10):867-75.

7 Nishio M，Tanouchi J，Tanaka K，et al.Dobutamine stress echocardiography at 7.5 μg/kg/min using color tissue Doppler imaging M-mode safely predicts reversible dysfunction early after reperfusion in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol，1999;83(3):340-4.

8 Song JK，Song JM，Kang DH，et al.Postsystolic thickening detected by Doppler myocardial imaging:a marker of viability or ischemia in patients with myocardial infarction〔J〕.Clin Cardiol，2004;27(1):29-32.