張 苑 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖室，河北 石家莊 050000)

QT滯后現(xiàn)象是一種心室復(fù)極時程的特殊動態(tài)變化，運(yùn)動期QT間期縮短滯后于RR間期縮短，恢復(fù)期QT間期延長滯后于RR間期延長〔1〕。同一RR間期下，恢復(fù)期QT間期短于運(yùn)動期是此現(xiàn)象的主要表現(xiàn)〔2〕。QT滯后現(xiàn)象在冠心病診斷和預(yù)后中有很高的應(yīng)用價值。本文主要探討老年冠心病平板運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中QT間期動態(tài)變化規(guī)律及發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2012年2月因疑冠心病就診于我院門診并且接受冠脈造影和平板運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)患者121例，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為研究組(冠心病)61例，其余為對照組60例。冠脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn):前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支出現(xiàn)至少1支血管狹窄，狹窄程度≥50%。符合此標(biāo)準(zhǔn)的歸入研究組，不符合的歸入對照組。合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心梗、心包炎、肥厚型心肌病、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、非竇性心律、靜息心電圖QTc＞470 ms或＜360 ms、接受過心臟手術(shù)、血壓未獲滿意控制和糖尿病等情況均已排除在外。研究組男43例，女18例，年齡60～76〔平均(68.2±6.5)〕歲;對照組男41例，女19例，年齡61～77〔平均(69.4±7.8)〕歲。兩組患者在年齡、性別、QRS波寬度、QT間期離散度、心率、血壓等方面沒有顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)平板運(yùn)動試驗(yàn):應(yīng)用 CASE系統(tǒng)，按照經(jīng)典Bruce方案進(jìn)行次極量運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，目標(biāo)心率(次/min)=(220－年齡)×0.9。(2)心電圖測量:以50 mm/s紙速打印全程心電圖，一般選用V2或V3導(dǎo)聯(lián)打印T波最清楚導(dǎo)聯(lián)的心電圖，運(yùn)動期均勻選取30個點(diǎn)，相鄰測量點(diǎn)RR間期差值相等，恢復(fù)期均勻選取20個點(diǎn)，在每個點(diǎn)連續(xù)測2～3次心搏RR間期、QTp間期(Q波開始至T波頂峰的時間)和QTe間期(Q波開始至T波終末的時間)，取平均值。所有測量工作由同一名技師在不清楚患者臨床狀況的情況下完成。(3)相關(guān)直線分析:測量上述各項(xiàng)指標(biāo)后，得到50組RR間期、QTp間期和QTe間期，然后按照Bazett公式計(jì)算QTpc間期、QTec間期，QTe與QTp差值計(jì)算Tp-Te間期。以RR間期為橫坐標(biāo)，其余數(shù)值為縱坐標(biāo)，分別作運(yùn)動期和恢復(fù)期的QT間期與RR間期的相關(guān)直線，分析其相關(guān)性，分別求全程期、運(yùn)動期和恢復(fù)期的相關(guān)直線斜率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究組全程期 QTe/RR的直線斜率、運(yùn)動期 QTe/RR、QTec/RR的直線斜率及恢復(fù)期QTpc/RR的直線斜率均顯著高于對照組，而Tp-Te/RR的直線斜率顯著低于對照組(均P＜0.05)。研究組運(yùn)動期QTe/RR、QTec/RR和Tp-Te/RR的直線斜率顯著高于恢復(fù)期，而QTpc/RR的直線斜率顯著低于恢復(fù)期(P＜0.05)。對照組各直線斜率在運(yùn)動期與恢復(fù)期比較均無顯著性差異 (P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者各直線斜率比較(±s)

表1 兩組患者各直線斜率比較(±s)

與對照組相比:1)P＜0.05;與同組恢復(fù)期相比:2)P＜0.05

斜率 研究組(n=61)全程期 運(yùn)動期恢復(fù)期QTe/RR 0.330±0.0761) 0.351±0.0851)2) 0.115±0.141 0.262±0.057 0.304±0.077 0.295±恢復(fù)期對照組(n=60)全程期 運(yùn)動期0.090±0.045 0.277±0.096 0.135±0.061 0.051 QTp/RR 0.216±0.058 0.234±0.103 0.221±0.052 0.206±0.045 0.221±0.067 0.197±0.066 QTec/RR 0.030±0.092 0.063±0.0941)2) －0.005±0.064 0.052±0.137 0.029±0.097 0.002±0.113 QTpc/RR －0.004±0.111 0.034±0.0522) 0.089±0.0481) －0.010±0.065 0.003±0.080 －0.042±0.089 Tp-Te/RR 0.108±0.049 0.296±0.0832) 0.088±0.0411)

3 討論

在一定的心率范圍，心室復(fù)極時程隨著心動周期呈現(xiàn)動態(tài)變化〔3〕。心力衰竭、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病患者的復(fù)極時程會發(fā)生異常改變，如果以RR間期反映心動周期，QT間期反映心室復(fù)極時間，那么長時間心電圖記錄中的QT/RR相關(guān)直線斜率在心臟病患者中明顯增大，發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險也會大大增加〔4，5〕。冠心病患者由于粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，冠脈血流儲備減少，心肌缺血血氧，運(yùn)動時會誘發(fā)或者加重心肌缺血事件。非梗死性心肌缺血主要是心內(nèi)膜下心肌缺血，心肌動作電位時程縮短，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)ST段壓低〔6〕。多項(xiàng)研究證實(shí)，ST段壓低的原因主要與心室動作電位時程或復(fù)極時程跨壁梯度不均一增大有直接關(guān)系，而這個原因在一定程度上也會影響代表心室復(fù)極的 QT 間期〔7，8〕。

本研究提示QT滯后現(xiàn)象與T波終末部在恢復(fù)期沒有能夠相應(yīng)延長有關(guān)系。本研究說明冠心病患者QT滯后主要表現(xiàn)為QTe的滯后，而QTp沒有明顯滯后，這也進(jìn)一步印證了T波終末部是引起QT滯后現(xiàn)象發(fā)生的重要機(jī)制。QT/RR直線斜率是一個基于動態(tài)心電圖的指標(biāo)，已被證實(shí)在心臟病患者發(fā)生心源性猝死和惡性心律失常風(fēng)險預(yù)測中有重大價值，而其原因是與交感神經(jīng)張力增高有直接關(guān)系。

本研究提示交感神經(jīng)張力增高是發(fā)生QT滯后的重要機(jī)制之一。Tp-Te/RR間期是整個心室最早復(fù)極到最晚復(fù)極完畢的時間差，同時也是反映心室復(fù)極離散程度的指標(biāo)。本研究提示T波終末部在恢復(fù)期沒有能夠隨著RR間期延長是引起QT滯后現(xiàn)象發(fā)生的重要機(jī)制之一。

1 張逸杰，包明威，譚團(tuán)團(tuán)，等.冠心病患者平板運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中的QT間期滯后現(xiàn)象〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2011;15(6):421-5.

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