安 剛 劉劍秋 付英姿 李 恒 曹吉田 楊 牧 (吉林大學(xué)醫(yī)療服務(wù)中心，吉林 長春 30026)

膝關(guān)節(jié)退行性病變是老年患者因膝關(guān)節(jié)疼痛而就診的最主要原因〔1〕。膝關(guān)節(jié)軟骨機械性磨損可引起疼痛及功能障礙，嚴(yán)重可引起骨關(guān)節(jié)病。西醫(yī)采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉及超短波治療，如疼痛嚴(yán)重服用消炎鎮(zhèn)痛藥等對癥處理，但復(fù)發(fā)率極高。手術(shù)治療也非滿意療法。筆者采用中醫(yī)推拿、針灸、中藥離子導(dǎo)入的治療方法，客觀評價臨床療效，并探討中醫(yī)治療的機制。

1 資料與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥局發(fā)布)〔2〕，及美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年膝關(guān)節(jié)炎臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的嚴(yán)重程度按照Kellgen和Lawrence法分為Ⅰ～Ⅴ型。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而形成骨性強直者;(2)繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)OA:(3)膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者;(4)有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者;(5)有膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)史不愿加入本實驗、中途主動退出或失訪者，實驗中病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.1.3 分組 采用隨機分組方法，將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者，依就診次序分為中醫(yī)組49例、對照組49例，兩組患者一般資料比較無顯著差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

臨床積分中醫(yī)組組別 n 性別(n)男 女 年齡(歲)49 12 37 60.47±3.25 6.62±2.39西醫(yī)組49 11 38 60.52±3.21 6.66±2.36

1.2 治療方法 西醫(yī)組采用超短波及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射法治療，每隔7 d注射1次，共注射5次。中醫(yī)組采用推拿、針灸、中藥離子導(dǎo)入的方法治療，推拿對股四頭肌、髕腱、腓腸肌及脛骨前肌給予充分放松。松髕法:膝關(guān)節(jié)屈曲，醫(yī)者雙手握于髕骨與股骨關(guān)節(jié)側(cè)緣拉動，用力柔和，以松解膝關(guān)節(jié)深層軟組織粘連，增大髕骨與股骨關(guān)節(jié)間隙，以減輕受壓的關(guān)節(jié)面。針刺治療多以膝關(guān)節(jié)周圍局部腧穴為主，陽陵泉為筋會穴，血海為活血之要穴，血海配陽陵泉有舒筋活絡(luò)、利關(guān)節(jié)的作用;足三里善治下肢痿痹，梁丘為足陽明胃經(jīng)的腧穴，主治膝脛痹痛，梁丘配足三里有溫經(jīng)通絡(luò)的作用;刺血海、膝眼、足三里、委中穴等能快速疏通氣血，消除膝關(guān)節(jié)因滑膜炎而引起的腫脹。中藥藥物組成:紅花、元胡、透骨草、威靈仙、川芎、獨活、羌活、川烏、乳香、沒藥等壓末外敷局部患處，再用以中頻作中藥離子導(dǎo)入。以上治療方法10 d為1個療程，共4個療程。

1.3 臨床癥狀、體征積分 按統(tǒng)一的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療前后評分，見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)評估

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床主要癥狀消失;臨床評估總積分3分以下。顯效:膝痛評估1分以下，軟骨損傷評估1分以下，或均較治療前改善3分以上，臨床評估積分達(dá)到3分或改善5分以上。有效:膝痛與軟損傷評估積分較治療前改善2分以上，生活障礙評估積分改善3分以上。無效:膝痛與軟骨損傷評估積分較治療前改善2分以下，生活障礙評估積分改善3分以下或臨床癥狀明顯加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 療程結(jié)束后，兩組都能有效地改善膝關(guān)節(jié)軟骨磨損情況，減輕膝關(guān)節(jié)腫痛，提高生活自理能力。兩組臨床積分有顯著性差異(P＜0.001)。痊愈率和顯效率合并為優(yōu)良率，兩組間優(yōu)良率差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=9〕

2.2 中醫(yī)組治療后臨床積分情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者治療前后積分比較有顯著性差異(P＜0.001)，Ⅳ、Ⅴ型患者治療前后臨床積分比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 膝關(guān)節(jié)治療前后積分情況(°，±s)

表4 膝關(guān)節(jié)治療前后積分情況(°，±s)

分型 n 治療前 治療后 t值 P值19 2.76±0.32 1.79±0.36 3.98 ＜0.001Ⅱ 15 5.38±0.59 3.46±0.31 3.67 ＜0.001Ⅲ 7 7.56±1.32 5.25±1.65 2.76 ＜0.001Ⅳ 5 9.76±2.68 9.64±2.52 0.51 ＞0.05ⅤⅠ3 11.66±3.12 11.72±3.16 －0.13 ＞0.05

3 討論

OA的最初發(fā)病原因是老年人身體各項機能和肌力下降，體重的增加，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，異常應(yīng)力負(fù)荷的增加超過關(guān)節(jié)疲勞的系數(shù)，從而加速關(guān)節(jié)軟骨退變〔3，4〕。膝關(guān)節(jié)易受風(fēng)寒濕邪的侵襲，血管收縮，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣或勞損，使髕骨與股骨關(guān)節(jié)間隙變得狹窄，這時已有50%的關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)磨損。股四頭肌肌力的減退也是導(dǎo)致OA發(fā)病的重要因素。50歲以上軟骨過度磨損、基質(zhì)總量丟失，分解代謝進(jìn)入滑液的量亦有減少的趨勢，以至于60歲以上，軟骨大部分喪失，出現(xiàn)明顯的X線形態(tài)學(xué)改變。軟骨破壞嚴(yán)重，可能是OA的誘發(fā)因素〔5，6〕。關(guān)節(jié)軟骨只具有有限的修復(fù)和再生能力，如果遭遇非正常的高壓力，可導(dǎo)致軟骨加快磨損速度而完全衰退。肌肉力量的下降和失衡，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，局部的結(jié)構(gòu)異常都會導(dǎo)致所施加應(yīng)力的幅度及總負(fù)載在軟骨面上磨損加大，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨不可逆性的退變〔7〕。手法治療OA是祖國醫(yī)學(xué)特色，通過手法重復(fù)按壓、放松刺激神經(jīng)、肌肉得以調(diào)節(jié)，改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，增加局部毛細(xì)血管的開放，加速血液的供給和回流，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨及組織的修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)應(yīng)力和張力的平衡，并逐漸改善血運而恢復(fù)其肌力。由于股四頭肌及周圍肌肉及韌帶的恢復(fù)，使膝關(guān)節(jié)在運動中保持穩(wěn)定性。Ⅰ～Ⅲ型松髕法治療效果較好，以松解膝關(guān)節(jié)深層軟組織粘連，增大髕骨與股骨關(guān)節(jié)間隙，減輕受壓的關(guān)節(jié)面，修復(fù)受損關(guān)節(jié)軟骨面，恢復(fù)軟骨的營養(yǎng)由關(guān)節(jié)滑液提供。關(guān)節(jié)活動時可對軟骨產(chǎn)生壓縮和放松作用，壓縮時軟骨基質(zhì)內(nèi)的液體溢出，放松時關(guān)節(jié)液進(jìn)入基質(zhì)。改善膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布和下肢機械軸線失衡，消除上下關(guān)節(jié)面軟骨的摩擦。針刺治療多以膝關(guān)節(jié)周圍局部腧穴為主。中藥能活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛，強筋健骨，消堅破結(jié)，軟化瘢痕，消除膝關(guān)節(jié)軟骨因摩擦疼痛而引起的無菌性炎癥，刺激軟骨末端分泌出正常的滑液。

本研究提示中醫(yī)治療老年膝關(guān)節(jié)OA療效優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)治療，減輕體重，增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶力量，防止膝關(guān)節(jié)過度勞損，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。預(yù)防及治療是其關(guān)鍵。

1 陳百成，張 靜.骨關(guān)節(jié)炎〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:52-96.

2 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔S〕.南京:南京大學(xué)出版社.1994:163-4.

3 CHEN Bai-cheng，ZHANG Jing.Osteoarthritis〔J〕.Beijing:People's Medical Publishing House，2004:52-96.

4 Cooper C，Snow S，Mc Alindon TE，et al.Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2000;43(5):995-1000.

5 衛(wèi)曉恩，莊志杰，石印玉，等.不同年齡段骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中基質(zhì)蛋白多糖的變化〔J〕.中國臨床康復(fù)，2005;9(30):138-9.

6 Childs JD，Sparto PJ，F(xiàn)itzgerald GK，et al.Alterations in lower extremity movement and muscle activation patterns in individuals with knee osteoarthritis〔J〕.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2004;19(1):44-9.

7 WEI Xiao-en，ZHUANG Zhi-jie，SHI Yin-yu，et al.Alteration of proteoglycan in synovial fluid of joint in osteoarthritis patients of different ages〔J〕.Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2005;9(30):138-9.