楊桂棠 韓雅玲 王祖祿 荊全民 王效增 馬穎艷 梁延春(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

老年女性急性心肌梗死(AMI)患者合并危險(xiǎn)因素多，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，多支血管病變的發(fā)生率較高。冠脈搭橋術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)高，且圍術(shù)期并發(fā)癥較多，老年患者常常不能接受。而經(jīng)皮冠脈介入(PCI)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，日益被更多患者接受。本文擬探討老年女性AMI患者PCI術(shù)后的長(zhǎng)期臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2006年8月至2010年11月我院心內(nèi)科首次行PCI治療的AMI女性冠心病患者共568例，根據(jù)年齡分為老年組(≥65歲)332例，年齡65～85(70.5±5.2)歲;非老年組(＜65歲)236例，年齡42～64(59.0±6.3)歲。PCI適應(yīng)證為AMI、存在心絞痛癥狀或心肌缺血的客觀證據(jù);排除標(biāo)準(zhǔn)為AMI并心源性休克、晚期腫瘤預(yù)期壽命＜半年、嚴(yán)重腎衰竭、腦出血＜1年和腦梗死＜半年。多支冠脈病變?yōu)椤?支心外膜下冠脈存在≥50%的狹窄性病變。完全血運(yùn)重建指通過(guò)PCI使所有直徑＞2.5 mm、直徑狹窄≥70%或閉塞的冠脈病變管腔血運(yùn)恢復(fù)正常。不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生率非老年組高于老年組(P＜0.05)。高血壓和腦血管病的發(fā)生率老年組明顯高于非老年組(P分別＜0.05和＜0.01)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 按Judkins法行冠脈造影術(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠脈內(nèi)球囊預(yù)擴(kuò)張和支架置入術(shù)，所用支架包括裸金屬支架(BMS)或(和)藥物洗脫支架(DES)。按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靶病變分型。PCI成功標(biāo)準(zhǔn):靶病變殘余狹窄＜20%，TIMI 3級(jí)血流，無(wú)PCI并發(fā)癥。

1.3 圍術(shù)期用藥 PCI術(shù)前均常規(guī)頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，發(fā)病7 d后擇期行PCI者術(shù)前給予阿司匹林300 mg qd、氯吡格雷300 mg頓服或氯吡格雷75 mg qd。術(shù)后口服阿司匹林300 mg qd、氯吡格雷75mg qd并接受其他內(nèi)科常規(guī)治療。

1.4 隨訪 出院患者采用門(mén)診、電話或書(shū)信方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后6～9個(gè)月復(fù)查冠脈造影。再狹窄標(biāo)準(zhǔn)為靶血管直徑狹窄＞50%。隨訪期間記錄患者無(wú)癥狀存活率、心絞痛復(fù)發(fā)、主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率。MACCE包括心性死亡、非致死性心肌梗死(MI)、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建(TLR)及腦卒中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 老年組PCI病例成功率為98.2%(326/332)，非老年組98.7%(233/236)，靶病變成功率分別為97.5%(952/976)和97.7%(714/731)，完全血運(yùn)重建分別為79.8%(265/332)和82.6%(195/236)，圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥老年組6例(1.8%)，略高于非老年組3例(1.3%)(P＞0.05)。兩組術(shù)中均無(wú)死亡病例發(fā)生，且嚴(yán)重并發(fā)癥均救治成功。

2.2 隨訪結(jié)果 兩組患者平均隨訪(46.0±18.00)個(gè)月。①老年組:失訪16例，臨床隨訪率95.2%(316/332)。隨訪期間發(fā)生死亡21例，其中心源性死亡11例，非致死性MI 3例，總MACCE率14.2%(45/316)。149例患者術(shù)后復(fù)查冠脈造影，造影復(fù)查率44.8%(149/332)，其中23例(15.4%)顯示支架內(nèi)再狹窄，5例(3.4%)為 DES，18例(12.1%)為 BMS，10例新生血管病變經(jīng)再次PCI后癥狀緩解。①非老年組:臨床隨訪率96.6%(228/236)，兩組隨訪率無(wú)顯著差異。隨訪期間發(fā)生死亡10例，其中心性死亡6例，非致死性MI 2例，總MACCE率12.3%(28/228)，與非老年組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。126例(55.3%)患者術(shù)后復(fù)查冠脈造影，其中16例(12.7%)顯示支架再狹窄，3例(2.4%)為DES，13例(10.3%)為BMS，3例出現(xiàn)新生血管病變經(jīng)再次PCI后癥狀緩解。兩組隨訪期間心絞痛復(fù)發(fā)率及無(wú)事件存活率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但老年組腦卒中死亡率明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床病變特點(diǎn)的比較〔n(%)〕

表2 兩組隨訪患者臨床療效的比較〔n(%)〕

3 討論

老年女性AMI患者常存在較多冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，癥狀多不典型，冠脈病變的嚴(yán)重程度隨增齡而增加〔1〕。文獻(xiàn)報(bào)道〔2，3〕，隨著 PCI 技術(shù)的發(fā)展，接受PCI治療的老年女性AMI患者呈持續(xù)增加趨勢(shì)，圍術(shù)期死亡率逐漸下降，但長(zhǎng)期療效目前相關(guān)報(bào)道不多。

本研究表明隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓的患病率逐漸增加，而且隨著高血壓病程的增加，隨之而來(lái)的腦血管病發(fā)病率逐年增加。盡管如此，老年女性患AMI后行PCI血運(yùn)重建，其成功率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。分析其原因:一方面與近年器械改進(jìn)(尤其是DES的不斷改進(jìn)、旋磨技術(shù)的不斷提升)有關(guān)，另一方面亦與本中心在老年患者PCI治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)〔3～5〕。老年女性患者腦卒中的死亡率高，可能與術(shù)前存在較高的腦血管基礎(chǔ)病變比例有關(guān)系。隨著高血壓病史的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，腦血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化越來(lái)越重，其腦卒中的發(fā)病率也越來(lái)越高，可能與PCI治療并無(wú)較大關(guān)系。有研究顯示〔3〕:女性患者高血壓的比例高于男性，可能是導(dǎo)致女性住院期死亡率明顯高于男性的原因，提示臨床治療過(guò)程中不能忽視控制高血壓。本組老年女性AMI患者經(jīng)PCI治療取得了較好的長(zhǎng)期臨床療效，可能與以下因素有關(guān):①近年許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，DES可明顯降低高危復(fù)雜病變PCI術(shù)后再狹窄率〔5，6〕，包括前降支高度狹窄的 AMI、長(zhǎng)病變、慢性閉塞、小血管、支架內(nèi)再狹窄等。DES的使用可能是老年女性AMI患者PCI取得長(zhǎng)期理想療效的原因之一。②PCI前對(duì)高危復(fù)雜病變能進(jìn)行恰當(dāng)評(píng)估、預(yù)先判斷并選擇合理的治療策略，如根據(jù)冠脈病變的性質(zhì)、特點(diǎn)、部位及是否合并糖尿病來(lái)預(yù)測(cè)和評(píng)估再狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較低的病變和病例置入BMS;反之置入DES〔7，8〕。③圍術(shù)期應(yīng)用了抗凝、抗血小板等藥物，尤其是IIbIIIa受體拮抗劑的應(yīng)用，使得急性/亞急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生率大大降低〔9～11〕。

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