許亞麗 潘 磊 錢 進 江 宏 王亞梅 (首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京 100038)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，患者常伴有營養(yǎng)不良，體重進行性下降。一些研究證實，COPD穩(wěn)定期患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率約為24% ～60%〔1〕。營養(yǎng)不良常使呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能受損，導(dǎo)致肺通氣功能嚴重障礙，是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因之一，而且還易引起機體細胞免疫功能下降進而誘發(fā)或加重肺部感染，影響疾病的治療和預(yù)后〔1，2〕。現(xiàn)有研究表明營養(yǎng)不良與COPD預(yù)后有明顯的相關(guān)性，營養(yǎng)狀況已被認為是COPD獨立于肺功能的重要預(yù)后指標之一，營養(yǎng)支持已成為COPD綜合治療措施的重要組成部分〔3〕。本研究旨在探討積極的營養(yǎng)支持治療對中、重度COPD患者肺功能及活動耐力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)入組2012年3～7月于世紀壇醫(yī)院干部門診就診的60例有輕、中度營養(yǎng)不良的穩(wěn)定期中、重度COPD患者，診斷均符合2011年COPD全球倡議制訂的“慢性阻塞性肺疾病”診治規(guī)范〔4〕，且均存在營養(yǎng)不良(輕、中度)。入選患者均簽署知情同意書。

營養(yǎng)不良依據(jù)身體組成評價法(BCA)，依據(jù)患者近3個月體重變化、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、24 h尿肌酐-身高指數(shù)、血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細胞總數(shù)7項指標，至少有5個指標同時達到輕至中度的級別(10%＜體重下降＜40%;60%正常值＜上臂肌圍＜90%正常值;60%正常值＜肱三頭肌皮褶厚度＜90%正常值;21 g/L＜血清白蛋白＜35 g/L;1.0 g/L＜血清轉(zhuǎn)鐵蛋白＜1.75 g/L;60%正常值＜肌酐-身高指數(shù) ＜90%正常值;0.8×109/L＜淋巴細胞總數(shù) ＜1.7×109/L)。COPD分級采取2011年的GOLD分級〔4〕，根據(jù)第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)、FEV1占預(yù)計值的百分比(FEV%pred)對COPD的嚴重程度做出分級，選擇GOLD 2級(肺功能FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1%pred＜80%)及GOLD3級(肺功能 FEV1/FVC＜70%，30% ≤FEV1%pred＜50%)COPD患者。

共入組患者男50例，女10例，平均年齡(72.7±3.2)歲(60～80歲)。排除標準:①惡性腫瘤，②結(jié)核病，③支氣管哮喘，④甲狀腺功能亢進，⑤糖尿病，⑥肝硬化，⑦其他與營養(yǎng)代謝相關(guān)的疾病，⑧因任何原因而不能行6分鐘步行距離(6 MWT)檢查的患者，⑨不能堅持相應(yīng)治療的患者及期間出現(xiàn)COPD急性加重而住院治療的患者。根據(jù)患者意愿將60例患者隨機分為營養(yǎng)治療組30例(男26例，女4例)和對照組30例(男24例，女6例)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予飲食忠告及飲食指導(dǎo)。忠告患者目前存在營養(yǎng)不良，需加強營養(yǎng)，發(fā)放常見食物營養(yǎng)成分表，根據(jù)Harris-Benedict公式計算出患者的基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，即:男(kCal)=66.47+5.0×身高(cm)+13.75×體重(kg)－6.76×年齡(歲);女(kCal)=665.1+1.85×身高(cm)+9.56×體重(kg)－4.68×年齡(歲)〔5〕。根據(jù)BEE計算病人的每日熱量供應(yīng):每日熱量供應(yīng)(kCal)=BEE×C×1.1×1.3(C校正系數(shù)，男性為1.16，女性為1.19);1.1為使患者的體重下降得以糾正，應(yīng)增加的10%BEE;1.3為輕度活動系數(shù)〔5〕。告知患者每日需攝入的總熱量，要求營養(yǎng)成分配比:蛋白質(zhì)20%、脂肪30%、碳水化合物50%。

1.2.2 營養(yǎng)治療組 給予飲食忠告和飲食強化，予以日常飲食加整蛋白營養(yǎng)液，給予能全力(紐迪西亞公司)，內(nèi)含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、各種維生素、無機鹽及微量元素等，能量密度1.5 kCal/ml，成分配比為蛋白∶脂肪∶碳水化合物 =16% ∶35% ∶49% 。

營養(yǎng)治療前先給予患者日常飲食指導(dǎo)，科學配比三大營養(yǎng)成分(蛋白質(zhì)20%、脂肪30%、碳水化合物50%)。發(fā)放常見食物營養(yǎng)成分表。評估營養(yǎng)治療組患者平均每日的熱卡攝入，連續(xù)記錄患者1 w攝入的食物，根據(jù)《常見食物營養(yǎng)成分含量圖表》計算患者平均每日的熱卡。根據(jù)計算出的每日所需熱卡，三餐間給予補充能全力，每日攝入能全力500～1 000 ml。每日進行電話指導(dǎo)、督促并記錄飲食日志。兩組其他治療相同。營養(yǎng)支持療程為8 w。

1.3 觀察指標 (1)肺功能測定:分別于治療前及治療8 w后測定患者肺功能。肺功能測定儀(型號:CHESTGRAPH HI-105)，根據(jù)身高、體重、性別、年齡算出預(yù)計值，測出所有患者的FEV1、FEV1%及FEV1/FVC，均測3次，取最大的一次作為測定數(shù)值。(2)6 min步行距離(6 MWT):按照2002年 ATS標準〔6〕，分別于治療前及治療8 w后，在規(guī)定的場所測定患者6 MWT。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計處理，連續(xù)變量以±s表示，滿足正態(tài)分布及方差齊性采用t檢驗，非正態(tài)部分用秩和檢驗，率的比較用χ2檢驗。

表1 治療前后營養(yǎng)組與對照組營養(yǎng)狀況比較(±s，n=30)

表1 治療前后營養(yǎng)組與對照組營養(yǎng)狀況比較(±s，n=30)

與對照組比較:1)P＜0.05;與治療前比較:2)P＜0.05;下表同

組別 體重下降(%)肱三頭肌皮褶厚度/正常值(%)上臂肌圍/正常值(%)肌酐身高指數(shù)/正常值(%)血清白蛋白(g/L)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)淋巴細胞總數(shù)(×109/L)治療前營養(yǎng)治療組 25.03±4.35 74.60±6.16 72.40±7.00 71.60±5.71 31.28±1.37 1.39±0.08 1.34±0.11對照組 24.47±4.13 74.20±6.23 72.33±6.83 71.77±6.00 31.36±1.36 1.40±0.07 1.33±0.10治療后營養(yǎng)治療組 21.17±4.731)2) 77.70±5.571)2) 76.97±6.581)2) 75.15±5.511)2) 33.37±0.931)2) 1.46±0.091)2) 1.35±0.11對照組 24.10±4.42 74.50±6.24 73.27±7.33 71.91±6.32 31.43±1.44 1.41±0.09 1.34±0.10

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)攝入情況 8 w后，營養(yǎng)組平均每日攝入熱卡(1 843.73±57.88)kCal，營養(yǎng)成分配比:蛋白質(zhì)(19.65±1.22)%、脂肪(31.6±1.45)%、碳水化合物(48.55±1.26)%。對照組平均每日攝入熱卡(1 087.53±51.16)kCal，營養(yǎng)成分配比:蛋白質(zhì)(17.84±0.77)%、脂肪(27.12±1.27)%、碳水化合物(54.97±1.33)%。

2.2 營養(yǎng)狀況的比較 治療前營養(yǎng)治療組與對照組的營養(yǎng)狀況差異無顯著性(P＞0.05)，治療后對照組營養(yǎng)狀況與治療前無顯著性差異(P＞0.05)。治療8 w后營養(yǎng)治療組的近3個月體重變化、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、24 h尿肌酐-身高指數(shù)、血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白均明顯優(yōu)于營養(yǎng)治療組治療前及對照組治療后(P＜0.05)。見表1。

2.3 治療前后兩組肺功能比較 治療前營養(yǎng)治療組與對照組的肺功能無顯著性差異(P＞0.05)，治療后對照組肺功能與治療前無顯著性差異(P＞0.05)。治療8 w后營養(yǎng)治療組的肺功能指標均明顯優(yōu)于營養(yǎng)治療組治療前及對照組治療后(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組肺功能比較(±s，n=30)

表2 治療前后兩組肺功能比較(±s，n=30)

組別 FEV1/FVC(%) FEV1(L) FEV1pred%治療前營養(yǎng)組 55.40±5.43 1.36±0.04 55.48±8.13對照組 55.68±5.51 1.35±0.04 56.61±6.56治療后營養(yǎng)組 59.56±4.801)2)1.51±0.051)2)61.90±7.781)2)對照組55.89±5.80 1.36±0.63 57.02±6.92

2.4 治療前后兩組6 MWT比較 治療前營養(yǎng)治療組與對照組的6 MWT無顯著差異(P＞0.05)，治療后對照組6 MWT與治療前無顯著差異(P＞0.05)。治療8 w后營養(yǎng)治療組的6 MWT明顯優(yōu)于營養(yǎng)治療組治療前及對照組治療后(P＜0.05)。

營養(yǎng)治療組6 MWT改善的絕對值(m)為31.00±8.17，對照組為1.00±3.02;營養(yǎng)治療組6 MWT改善率(%)為18.05±2.16，對照組為0.53±1.62，營養(yǎng)治療組均明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

3 討論

COPD是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增強。COPD的治療目標包括兩個方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);其二是降低患者未來健康惡化的風險。這就需要臨床醫(yī)師注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)〔4〕。

營養(yǎng)治療的目的在于逐步糾正COPD患者的營養(yǎng)不良及負氮平衡，增加體重，改善肌肉蛋白質(zhì)合成，有助于減輕或糾正呼吸肌疲勞，改善肺功能，增加活動耐力。

COPD患者靜息狀態(tài)下的能量需要高于正常人的15%～20%，因此COPD患者通常有體重不足和肌肉力量減弱〔7〕。COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制:(1)飲食攝入不足，餐后低氧血癥，能量供應(yīng)減少;(2)活動耐力消失，能量消耗增加;(3)肌肉蛋白降解加速，分解-合成代謝紊亂;(4)蛋白質(zhì)合成障礙;(5)生長素釋放肽的調(diào)節(jié)〔8〕;(6)其他:有研究表明，COPD患者營養(yǎng)不良還與某些細胞因子(如瘦素、抵抗素)有關(guān)〔9〕。

營養(yǎng)不良是COPD患者獨立的預(yù)后因素，肺功能和呼吸肌肌力下降與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)〔10〕。越來越多的證據(jù)表明，營養(yǎng)不良對COPD患者產(chǎn)生有害的影響。營養(yǎng)不良可降低呼吸肌肌力和耐力，使之容易發(fā)生呼吸肌疲勞，通氣驅(qū)動降低，出現(xiàn)呼吸衰竭。營養(yǎng)不良使有效的咳嗽及排痰能力也下降，且常出現(xiàn)細胞免疫及體液免疫功能下降，分泌性IgA減少，從而誘發(fā)肺部感染。營養(yǎng)不良、免疫力下降、肺部感染是COPD并發(fā)呼吸衰竭的重要致病因素，三者互為因果，密不可分，并形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺功能嚴重減退〔11〕。

通常對營養(yǎng)不良的COPD患者給予飲食指導(dǎo)后，患者的營養(yǎng)狀況、肺功能、6 MWT改善不明顯，說明，營養(yǎng)不良的COPD患者僅給予飲食指導(dǎo)不能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況、肺功能、6 MWT，而給予強化營養(yǎng)支持治療后，這些指標可明顯改善。

筆者認為COPD患者在長期營養(yǎng)不良的情況下，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合理的營養(yǎng)支持治療有助予COPD患者體重增加，血清白蛋白升高，提高機體抵抗能力;同時能增加呼吸肌儲備，減慢呼吸肌萎縮，改善患者肺通氣和換氣功能，阻止呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能進行性減退，防止肺功能進行性惡化，減少患者住院次數(shù)，從而提高患者生活質(zhì)量，改善生活能力。這與文獻報道的營養(yǎng)狀況得到改善的COPD患者，其肺功能指標也有了顯著性提高相一致〔12〕。

本研究中，強化營養(yǎng)支持提高了患者的呼吸功能并改善了患者的活動耐力，從而提高了患者的生活質(zhì)量，提示強化營養(yǎng)支持治療是COPD患者治療方案中不可忽視的環(huán)節(jié)。因此，在COPD患者的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，除給予營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療。

1 Vermeeren MA，Wouters EF，Geraerts-Keeris AJ，et al.Nutritional support in patients with chronic obstructive pulmonary disease during hospitalization for an acute exacerbation;a randomized controlled feasibility trial〔J〕.Clin Nutr，2004;23(5):1184-92.

2 Chen Y，Yao WZ.Nutritional depletion in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2004;26(5):595-9.

3 陳文彬，程德云.呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:395-401.

4 GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)〔EB/OL〕.www.goldcopd.com

5 蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005:549.

6 American Thoracic Society.ATS statement:guidelines for the six-minute walk test〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2002;166:111-7.

7 Houghton L.The nutritional management of weight loss in COPD〔J〕.Best Practice，2008;28(15):16-7.

8 陳碧蝦，陳志斌.慢性阻塞性肺疾病伴營養(yǎng)不良的機制研究進展〔J〕.臨床肺科雜志，2009;14(2):224-5.

9 Malli F，Papaioannou AI，Gourgoulianis KI，et al.The role of leptin in the respiratory system〔J〕.Respir Res，2010;31(11):152.

10 Soler JJ，Sanchez L，Roman P，et al.Prevalence of malnutrition in outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Arch Bronconeumol，2004;40(6):250-8.

11 Ferreira IM，Brooks D，Lacasse Y，et al.Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2005;18(2):998-1015.

12 Brug J，Schols A，Mesters I.Dietary change，nutrition education and chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Patient Educ Couns，2004;52:249-57.