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        老年人不穩(wěn)定橈骨遠端骨折治療的臨床分析

        2013-09-10 11:02:46吳樹華王樹金王遙偉張華俊
        實用老年醫(yī)學 2013年3期
        關鍵詞:掌側(cè)腕關節(jié)橈骨

        吳樹華 王樹金 王遙偉 張華俊

        2010年1月至2011年6月,我院應用手法復位石膏固定、外固定支架和切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定治療老年人橈骨遠端不穩(wěn)定骨折69例,對3種治療方法進行分析,現(xiàn)報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料 本組69例,男41例,女28例,年齡60~85歲,平均(66.5±5.6)歲。交通事故13例,摔傷56例。均為新鮮閉合性骨折。根據(jù)腕關節(jié)正、側(cè)位X線和腕部CT,按AO/ASIF骨折分類:B2型8例,C1型32例,C2型23例,C3型6例。根據(jù)治療方法分為3組,手法復位石膏固定組22例,其中B2型4例,C1型9例,C2型7例,C3型2例;外固定支架組29例,其中B2型4例,C1型13例,C2型10例,C3型2例;切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定組18例,其中C1型10例,C2型6例,C3型2例。

        1.2 治療方法

        1.2.1 手法復位石膏固定組:患者取坐位,2%利多卡因局部血腫內(nèi)浸潤麻醉,先持續(xù)牽引,約1~2 min,后根據(jù)骨折移位情況,手法整復,石膏托固定于橈側(cè),確保拇指可活動。后及時攝片檢查,如復位不佳,重新整復。2例2次手法復位不佳的患者改行切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定治療。分別于3 d,1周,2周,3周后攝片檢查,3周后更換中立位石膏,4~6周攝片復查,根據(jù)X線情況拆除石膏,并指導腕關節(jié)功能鍛煉。

        1.2.2 外固定支架組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,先予牽引復位后,在第2掌骨橈背側(cè)用直徑2.5 mm鉆頭低速電鉆鉆透掌骨,擰入外固定螺釘。于橈骨中段,按外固定模具鉆孔,擰入2枚外固定螺釘。置釘完成后,在維持復位的狀態(tài)下,由助手安裝外固定支架,鎖緊裝置。C臂X線機透視復位情況,11例患者骨折對位不滿意,根據(jù)骨折移位情況采用掌側(cè)或背側(cè)入路,暴露骨折處,骨折復位后予克氏針固定。術后第2天開始活動手指、肩、肘關節(jié),4周后松開球形關節(jié),做腕關節(jié)屈伸活動,6~8周后拆除外固定架,指導腕關節(jié)功能鍛煉。

        1.2.3 切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上臂置氣囊止血帶。手術采用Henry切口,術中保護正中神經(jīng)及其分支,顯露旋前方肌,切開旋前方肌,并作骨膜下剝離,顯露橈骨遠端骨折部分,直視下進行復位,運用AO 2.4 mm鎖定系統(tǒng)固定,鎖定螺釘一般距關節(jié)面下2 mm固定,如有骨缺損,行骨骼生植骨。固定完成后,縫合旋前方肌,傷口內(nèi)留置引流條,關閉傷口。粉碎的C3型骨折,予中立位石膏固定3~4周,余患者術后第2天開始行手指、腕關節(jié)的功能鍛煉。

        1.3 療效評定和統(tǒng)計學方法 療效評定采用Sarmiento改良的Gartland-Werley腕關節(jié)評估標準[1],并測量隨訪時背傾角與尺偏角,結(jié)合患者主觀滿意度調(diào)查。所有數(shù)據(jù)應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行處理,數(shù)據(jù)比較采用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        69例患者中,隨訪時間8~15月,平均10.5月,4例石膏固定患者失訪。X線顯示骨折全部愈合?;颊唠S訪時手法復位石膏固定組優(yōu)良率為61.1%;外支架固定組優(yōu)良率為79.3%;掌側(cè)鎖定鋼板固定組優(yōu)良率為83.3%;3組間差異無統(tǒng)計學意義。3組間掌傾角和尺偏角有顯著性差異(P<0.01或P<0.05),3組間對療效的主觀滿意度差異無統(tǒng)計學意義,見表1。3種手術的典型病例的X線片見圖1~3。

        表1 3組隨訪時影像學、Gartland-Werley腕關節(jié)評估和患者主觀評價比較

        3 討論

        橈骨遠端骨折是臨床常見骨折,多見于老年人。隨著人口的老齡化,因為骨質(zhì)疏松的存在,橈骨遠端骨折有上升的趨勢。老年人橈骨遠端骨折,常有關節(jié)面塌陷,處理不當,易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。傳統(tǒng)的治療方法多為小夾板或石膏固定,隨著關節(jié)內(nèi)骨折治療理念的發(fā)展,大量研究表明骨折是否解剖復位是影響預后的重要因素[2],越來越多的醫(yī)師開始傾向于手術干預不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折。姜保國等[3]總結(jié)了不同文獻關于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的手術指征:(1)粉碎,背側(cè):>50%的皮質(zhì)粉碎,掌側(cè):>50%的皮質(zhì)粉碎;(2)骨折原始移位:背傾≥15°,橫向移位≥10 mm,橈骨短縮≥4 mm;(3)關節(jié)內(nèi)骨折:合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折;(4)嚴重的骨質(zhì)疏松:不能通過外固定維持復位;(5)合并下尺橈不穩(wěn)定。

        手法復位石膏固定與外支架固定都是間接復位固定,依靠骨塊周圍韌帶、軟組織和關節(jié)囊的牽拉復位。石膏固定對于簡單的橈骨遠端關節(jié)外骨折,其復位可以有效持續(xù)維持,但對不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折,尤其是骨折移位明顯,或橈骨短縮明顯的患者,骨塊周圍的韌帶和軟組織損傷,斷端復位后常無法有效持續(xù)維持,且老年人大多存在骨質(zhì)疏松,??砂l(fā)生骨折再移位、橈骨短縮等。外支架固定能有效地恢復和維持肢體的長度,但對于關節(jié)面有移位的骨折,或干骺端有壓縮的骨折,單獨支架固定有時很難恢復關節(jié)面的平整和橈骨長度,常需克氏針橇拔復位或切開復位輔助克氏針固定。切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定可以在直視下復位骨塊,除嚴重粉碎性關節(jié)內(nèi)骨折,一般都能恢復橈骨遠端的解剖結(jié)構,恢復關節(jié)面平整。對于C型橈骨遠端骨折建議行手術治療[4]。隨訪時,掌側(cè)鎖定鋼板固定組在X線表現(xiàn)掌傾角、尺偏角恢復情況優(yōu)于手法復位石膏固定組和外支架固定組,三者差異有統(tǒng)計學意義。尺偏角正常范圍約21°~25°,尺偏角對于判斷橈骨遠端復位有意義,掌傾角正常角度約為10°~25°,改變在背傾10°以上時,會引起橈腕關節(jié)面力學變化,是腕關節(jié)不穩(wěn)定和功能降低的原因。

        很多老年人,尤其是>70歲的患者,對上肢功能要求減低,僅要求滿足日常生活需要,手法復位石膏固定對他們來說是一種合適的治療方法。Kamiloski等[5]認為老年人橈骨遠端骨折,外固定可以取得較好的功能恢復。大多數(shù)接受手術治療的患者,他們的心理預期都比較高,因此外支架固定組和掌側(cè)鎖定鋼板固定組在腕關節(jié)功能評估的優(yōu)良率好于手法復位石膏固定組,但在患者主觀滿意度調(diào)查方面,3組間差異無統(tǒng)計學意義。

        在腕關節(jié)功能評估方面,雖然掌側(cè)鎖定鋼板固定組和外支架固定組在腕關節(jié)功能評估的優(yōu)良率好于手法復位石膏固定組,但差異無統(tǒng)計學意義。可能與以下因素有關:(1)Gartland-Werley腕關節(jié)評分是根據(jù)主、客觀臨床資料和影像學檢查制定的,因此醫(yī)生和患者的主觀因素可能對評估有影響;(2)各組的樣本量不大,可能導致統(tǒng)計偏倚。目前骨科醫(yī)生對腕關節(jié)功能評價系統(tǒng)尚未有統(tǒng)一標準。

        在隨訪時,我們發(fā)現(xiàn)石膏固定組和外支架固定組的部分患者存在廢用性骨質(zhì)疏松,鋼板固定組未見有這種情況。原因考慮為,石膏固定或支架固定后,骨的整體生物力學性能減弱,失去了正常骨結(jié)構代謝所需的肌肉牽拉應力和重力的刺激,使骨吸收量大于骨形成量[6]。雖然廢用性骨質(zhì)疏松是可逆的,但在石膏或支架拆除后的一段時間,對患者來說是再次骨折的高危期。

        綜上所述,我們認為在老年人橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的治療選擇上,首先要與患者充分溝通,根據(jù)患者自己對功能的要求來制定治療方案。對于腕關節(jié)功能要求不高的老年患者,石膏固定是一種合適的治療方法;對于同意手術治療的患者,我們建議根據(jù)骨折情況,優(yōu)先考慮切開復位鎖定鋼板固定。

        [1]Sarmiento A,Pratt GW,Berry NC,et al.Colles’fractures.Functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg Am,1975,57(3):311-317.

        [2]張殿英,姜保國,傅中國,等.AO斜T形板治療橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2000,15(6):465-466.

        [3]姜保國,張殿英,傅中國,等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷 骨 科 雜 志,2010,12(11):1053-1056.

        [4]榮紹遠,高正言,蔣廣達,等.手術治療C型橈骨遠端骨折療效分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(48):71-73.

        [5]Kamiloski V,Kasapinova K.External fixation in patients with age over 65 years with distal radius fracture[J].Prilozi, 2006, 27(2):189-199.

        [6]張園,馬信龍,王志鋼,等.廢用性骨質(zhì)疏松動物承重骨的骨改建活動和力學性能變化的研究[J].天津醫(yī)科大學學報,2007,13(3):313-317.

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