吳樹華 王樹金 王遙偉 張華俊

2010年1月至2011年6月，我院應用手法復位石膏固定、外固定支架和切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定治療老年人橈骨遠端不穩(wěn)定骨折69例，對3種治療方法進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組69例，男41例，女28例，年齡60～85歲，平均(66.5±5.6)歲。交通事故13例，摔傷56例。均為新鮮閉合性骨折。根據(jù)腕關節(jié)正、側(cè)位X線和腕部CT，按AO/ASIF骨折分類:B2型8例，C1型32例，C2型23例，C3型6例。根據(jù)治療方法分為3組，手法復位石膏固定組22例，其中B2型4例，C1型9例，C2型7例，C3型2例;外固定支架組29例，其中B2型4例，C1型13例，C2型10例，C3型2例;切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定組18例，其中C1型10例，C2型6例，C3型2例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位石膏固定組:患者取坐位，2%利多卡因局部血腫內(nèi)浸潤麻醉，先持續(xù)牽引，約1～2 min，后根據(jù)骨折移位情況，手法整復，石膏托固定于橈側(cè)，確保拇指可活動。后及時攝片檢查，如復位不佳，重新整復。2例2次手法復位不佳的患者改行切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定治療。分別于3 d，1周，2周，3周后攝片檢查，3周后更換中立位石膏，4～6周攝片復查，根據(jù)X線情況拆除石膏，并指導腕關節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 外固定支架組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，先予牽引復位后，在第2掌骨橈背側(cè)用直徑2.5 mm鉆頭低速電鉆鉆透掌骨，擰入外固定螺釘。于橈骨中段，按外固定模具鉆孔，擰入2枚外固定螺釘。置釘完成后，在維持復位的狀態(tài)下，由助手安裝外固定支架，鎖緊裝置。C臂X線機透視復位情況，11例患者骨折對位不滿意，根據(jù)骨折移位情況采用掌側(cè)或背側(cè)入路，暴露骨折處，骨折復位后予克氏針固定。術后第2天開始活動手指、肩、肘關節(jié)，4周后松開球形關節(jié)，做腕關節(jié)屈伸活動，6～8周后拆除外固定架，指導腕關節(jié)功能鍛煉。

1.2.3 切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上臂置氣囊止血帶。手術采用Henry切口，術中保護正中神經(jīng)及其分支，顯露旋前方肌，切開旋前方肌，并作骨膜下剝離，顯露橈骨遠端骨折部分，直視下進行復位，運用AO 2.4 mm鎖定系統(tǒng)固定，鎖定螺釘一般距關節(jié)面下2 mm固定，如有骨缺損，行骨骼生植骨。固定完成后，縫合旋前方肌，傷口內(nèi)留置引流條，關閉傷口。粉碎的C3型骨折，予中立位石膏固定3～4周，余患者術后第2天開始行手指、腕關節(jié)的功能鍛煉。

1.3 療效評定和統(tǒng)計學方法 療效評定采用Sarmiento改良的Gartland-Werley腕關節(jié)評估標準［1］，并測量隨訪時背傾角與尺偏角，結(jié)合患者主觀滿意度調(diào)查。所有數(shù)據(jù)應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)比較采用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

69例患者中，隨訪時間8～15月，平均10.5月，4例石膏固定患者失訪。X線顯示骨折全部愈合?；颊唠S訪時手法復位石膏固定組優(yōu)良率為61.1%;外支架固定組優(yōu)良率為79.3%;掌側(cè)鎖定鋼板固定組優(yōu)良率為83.3%;3組間差異無統(tǒng)計學意義。3組間掌傾角和尺偏角有顯著性差異(P＜0.01或P＜0.05)，3組間對療效的主觀滿意度差異無統(tǒng)計學意義，見表1。3種手術的典型病例的X線片見圖1～3。

表1 3組隨訪時影像學、Gartland-Werley腕關節(jié)評估和患者主觀評價比較

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折，多見于老年人。隨著人口的老齡化，因為骨質(zhì)疏松的存在，橈骨遠端骨折有上升的趨勢。老年人橈骨遠端骨折，常有關節(jié)面塌陷，處理不當，易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。傳統(tǒng)的治療方法多為小夾板或石膏固定，隨著關節(jié)內(nèi)骨折治療理念的發(fā)展，大量研究表明骨折是否解剖復位是影響預后的重要因素［2］，越來越多的醫(yī)師開始傾向于手術干預不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折。姜保國等［3］總結(jié)了不同文獻關于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的手術指征:(1)粉碎，背側(cè):＞50%的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè):＞50%的皮質(zhì)粉碎;(2)骨折原始移位:背傾≥15°，橫向移位≥10 mm，橈骨短縮≥4 mm;(3)關節(jié)內(nèi)骨折:合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折;(4)嚴重的骨質(zhì)疏松:不能通過外固定維持復位;(5)合并下尺橈不穩(wěn)定。

手法復位石膏固定與外支架固定都是間接復位固定，依靠骨塊周圍韌帶、軟組織和關節(jié)囊的牽拉復位。石膏固定對于簡單的橈骨遠端關節(jié)外骨折，其復位可以有效持續(xù)維持，但對不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，尤其是骨折移位明顯，或橈骨短縮明顯的患者，骨塊周圍的韌帶和軟組織損傷，斷端復位后常無法有效持續(xù)維持，且老年人大多存在骨質(zhì)疏松，?？砂l(fā)生骨折再移位、橈骨短縮等。外支架固定能有效地恢復和維持肢體的長度，但對于關節(jié)面有移位的骨折，或干骺端有壓縮的骨折，單獨支架固定有時很難恢復關節(jié)面的平整和橈骨長度，常需克氏針橇拔復位或切開復位輔助克氏針固定。切開復位掌側(cè)鎖定鋼板固定可以在直視下復位骨塊，除嚴重粉碎性關節(jié)內(nèi)骨折，一般都能恢復橈骨遠端的解剖結(jié)構，恢復關節(jié)面平整。對于C型橈骨遠端骨折建議行手術治療［4］。隨訪時，掌側(cè)鎖定鋼板固定組在X線表現(xiàn)掌傾角、尺偏角恢復情況優(yōu)于手法復位石膏固定組和外支架固定組，三者差異有統(tǒng)計學意義。尺偏角正常范圍約21°～25°，尺偏角對于判斷橈骨遠端復位有意義，掌傾角正常角度約為10°～25°，改變在背傾10°以上時，會引起橈腕關節(jié)面力學變化，是腕關節(jié)不穩(wěn)定和功能降低的原因。

很多老年人，尤其是＞70歲的患者，對上肢功能要求減低，僅要求滿足日常生活需要，手法復位石膏固定對他們來說是一種合適的治療方法。Kamiloski等［5］認為老年人橈骨遠端骨折，外固定可以取得較好的功能恢復。大多數(shù)接受手術治療的患者，他們的心理預期都比較高，因此外支架固定組和掌側(cè)鎖定鋼板固定組在腕關節(jié)功能評估的優(yōu)良率好于手法復位石膏固定組，但在患者主觀滿意度調(diào)查方面，3組間差異無統(tǒng)計學意義。

在腕關節(jié)功能評估方面，雖然掌側(cè)鎖定鋼板固定組和外支架固定組在腕關節(jié)功能評估的優(yōu)良率好于手法復位石膏固定組，但差異無統(tǒng)計學意義。可能與以下因素有關:(1)Gartland-Werley腕關節(jié)評分是根據(jù)主、客觀臨床資料和影像學檢查制定的，因此醫(yī)生和患者的主觀因素可能對評估有影響;(2)各組的樣本量不大，可能導致統(tǒng)計偏倚。目前骨科醫(yī)生對腕關節(jié)功能評價系統(tǒng)尚未有統(tǒng)一標準。

在隨訪時，我們發(fā)現(xiàn)石膏固定組和外支架固定組的部分患者存在廢用性骨質(zhì)疏松，鋼板固定組未見有這種情況。原因考慮為，石膏固定或支架固定后，骨的整體生物力學性能減弱，失去了正常骨結(jié)構代謝所需的肌肉牽拉應力和重力的刺激，使骨吸收量大于骨形成量［6］。雖然廢用性骨質(zhì)疏松是可逆的，但在石膏或支架拆除后的一段時間，對患者來說是再次骨折的高危期。

綜上所述，我們認為在老年人橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的治療選擇上，首先要與患者充分溝通，根據(jù)患者自己對功能的要求來制定治療方案。對于腕關節(jié)功能要求不高的老年患者，石膏固定是一種合適的治療方法;對于同意手術治療的患者，我們建議根據(jù)骨折情況，優(yōu)先考慮切開復位鎖定鋼板固定。

［1］Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles’fractures.Functional bracing in supination［J］.J Bone Joint Surg Am，1975，57(3):311-317.

［2］張殿英，姜保國，傅中國，等.AO斜T形板治療橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15(6):465-466.

［3］姜保國，張殿英，傅中國，等.橈骨遠端骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷 骨 科 雜 志，2010，12(11):1053-1056.

［4］榮紹遠，高正言，蔣廣達，等.手術治療C型橈骨遠端骨折療效分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(48):71-73.

［5］Kamiloski V，Kasapinova K.External fixation in patients with age over 65 years with distal radius fracture［J］.Prilozi， 2006， 27(2):189-199.

［6］張園，馬信龍，王志鋼，等.廢用性骨質(zhì)疏松動物承重骨的骨改建活動和力學性能變化的研究［J］.天津醫(yī)科大學學報，2007，13(3):313-317.