李春生 王勇 鄒奇 劉進(jìn)軍 閔志鈞

急性重癥膽管炎(acute cholangitis severe type，ACST)是膽道感染性疾病的嚴(yán)重階段，是良性膽道疾病死亡的首要原因;其起病急、病情變化快、病死率高。高齡患者并存疾病多，全身重要器官功能減退，機(jī)體防御應(yīng)激能力低下，一但出現(xiàn)ACST，病情更加危重，死亡率極高，因此，選擇何種治療方式降低病死率至關(guān)重要。我院自2006年6月至2012年9月根據(jù)患者的具體情況，對(duì)62例≥80歲老年ACST患者采用個(gè)體化的外科干預(yù)治療，有效降低了病死率，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者中，男26例，女36例，年齡80～97歲，平均(84.3±3.65)歲;其中≥90歲7例(11.3%);腹痛53例，劍突下或右上腹有明顯壓痛及腹膜刺激征48例;出現(xiàn)感染性休克25例，有神經(jīng)精神癥狀11例;黃疸51例，體溫＞39℃ 21例，＞38.5℃ 18例，體溫＜36℃ 8例;心率＞120次/min 41例，血白細(xì)胞≥20×109/L 25例，正常范圍12例，血小板降低26例。既往有膽道手術(shù)史35例，＞2次膽道手術(shù)史14例;62例均符合ACST的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。合并有高血壓、腦梗死、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性疾病56例，術(shù)前有多器官功能不全綜合征(MODS)表現(xiàn)的17例。

1.2 治療方法 入院后急診常規(guī)檢查，心、肝、腎等多器官功能的監(jiān)測(cè)，積極抗感染、抗休克治療。根據(jù)既往病史及術(shù)前檢查，依據(jù)POSSUM評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，與家屬充分溝通后，制訂個(gè)體化的治療方案。(1)術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，綜合評(píng)估能夠耐受手術(shù)，急診開腹手術(shù)探查。本組35例行急診手術(shù)。手術(shù)方式:膽囊切除＋膽總管探查＋T管引流15例;膽囊造瘺＋膽總管探查＋T管引流術(shù)3例;行單純膽總管探查＋T管引流術(shù)17例(復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石)。35例患者術(shù)中探查膽總管明顯擴(kuò)張，膽道內(nèi)壓增高，膿性膽汁從膽總管切口流出，其中膽總管結(jié)石合并膽總管下端或壺腹部惡性腫瘤2例，術(shù)中常規(guī)膽汁培養(yǎng)，陽(yáng)性28例(80.0%)。(2)患者一般情況較差，術(shù)前心肺功能差，估計(jì)不能耐受手術(shù)者，則行急診內(nèi)鏡治療。行十二指腸鏡下逆行膽胰管造影(ERCP)，將造影導(dǎo)管或帶導(dǎo)絲的乳頭切開刀插入膽道，緩慢注入造影劑，證實(shí)為膽道后回抽見膿性膽汁使膽管壓力降低，然后低壓注入適量造影劑至肝內(nèi)膽管顯影即止，避免膽管壓力過(guò)高造成感染的膽汁返流入血，ERCP下采用十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)或十二指腸鏡下乳頭氣囊狀擴(kuò)張(EPBD)取石術(shù)和(或)十二指腸鏡下逆行鼻膽管引流術(shù)(ENBD);≥80歲老年患者行此治療應(yīng)掌握盡快引流的原則，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，取石困難或估計(jì)結(jié)石1次無(wú)法取盡者，可單行ENBD或置入支架引流以改善癥狀，以免加重休克及其他并發(fā)癥的發(fā)生。(3)全身情況極差或有明確手術(shù)禁忌者，則行介入治療。在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(PTCD)，將8F豬尾巴導(dǎo)管穿刺置入肝總管或右肝管，回抽見膿性膽汁后，生理鹽水沖洗，對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯但伴有急性膽囊炎、膽囊腫大者則可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)介入治療。

1.3 術(shù)后處理 監(jiān)護(hù)生命體征，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，必要時(shí)ICU監(jiān)護(hù)治療，加強(qiáng)抗感染，使用廣譜抗生素，根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果決定抗生素的種類。使用抑制胰酶分泌藥物以預(yù)防胰腺炎的發(fā)生，使用保護(hù)心、肝、肺等重要臟器功能的藥物。觀察引流液量及性狀，防止引流管堵塞，活動(dòng)性出血等。積極治療術(shù)前并存疾病，以避免手術(shù)創(chuàng)傷加重MODS而導(dǎo)致多器官功能衰竭(MOSF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，各組之間率的比較用χ2檢驗(yàn)，Ρ＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組治愈標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀消失，黃疸消退，各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)基本恢復(fù)正常，術(shù)后T管或鼻膽管造影無(wú)結(jié)石殘留，恢復(fù)正常飲食。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，體溫下降、肝功能好轉(zhuǎn)，但有結(jié)石殘留，未進(jìn)一步處理殘留結(jié)石，拔管或帶管(T管、鼻膽管或PTCD管)出院。

手術(shù)治療的35例患者中，1次治愈26例，術(shù)后膽道殘余結(jié)石3例，術(shù)后經(jīng)T管膽道鏡取石治愈2例，1例放棄取石治療;死亡6例，死亡原因?yàn)镸OSF，其中首發(fā)呼吸衰竭2例，肝功能衰竭2例，心功能衰竭1例，凝血功能障礙致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)出血1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥21例，其中并發(fā)較嚴(yán)重肺部感染11例，心律失常、心力衰竭(心衰)4例，應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血1例，肝功能障礙致嚴(yán)重低蛋白血癥、腹水2例，下肢深靜脈血栓形成2例，出現(xiàn)腔隙性腦梗死1例，均經(jīng)多科會(huì)診治療后好轉(zhuǎn)。

內(nèi)鏡治療13例，一次性治愈8例，3例取石困難，殘余結(jié)石，放置支架引流;死亡2例，1例合并膽源性胰腺炎患者治療后癥狀減輕不明顯，其主要原因?yàn)橐鞑粫?，術(shù)后肝功能衰竭;1例并發(fā)上消化道出血，未能明確是EST術(shù)后出血和(或)伴有應(yīng)激性潰瘍出血，致MOSF而死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，出現(xiàn)心衰2例，肝功能障礙2例，腦梗死1例。

14例行PTCD或PCGB置管引流術(shù)，均穿刺置管成功，10例癥狀緩解，帶管出院;死亡4例，均表現(xiàn)為休克進(jìn)行性加重，致MODS而死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，心衰1例，引流管周圍或腔內(nèi)滲血2例。3種不同方法治療結(jié)果比較見表1。

表1 不同方式治療下患者的預(yù)后比較(n，%)

3 討論

3.1 老年ACST患者的特點(diǎn) 隨著我國(guó)人口的不斷老齡化，接受外科手術(shù)的老年患者逐步增多，年齡不再是手術(shù)的禁忌證。由膽道結(jié)石引起ACST，是我國(guó)良性膽道疾病死亡的首要原因，ACST患者起病急，臨床出現(xiàn)炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，嚴(yán)重時(shí)致MODS，治療不及時(shí)或手術(shù)方式選擇不當(dāng)，往往致MOSF而死亡［2］。老年高齡ACST患者的臨床特點(diǎn)是:(1)老年患者發(fā)生膽道急性感染時(shí)，由于對(duì)急性炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，部分患者臨床表現(xiàn)并不典型，即使膽道嚴(yán)重感染，部分病人仍不出現(xiàn)高熱等癥狀，腹痛及腹膜炎體征亦可能不典型，癥狀體征與病理變化不一致。本組12例患者無(wú)明顯腹痛、黃疸等表現(xiàn)，但入院時(shí)已有血壓下降等休克征象。(2)老年患者并存疾病多，主要有:COPD、高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性肝腎功能不全等，既可有明顯的臨床表現(xiàn)也可為隱匿型。這些并發(fā)病的存在很大程度上影響了治療決策和預(yù)后。這些并存病加重了ACST病情和治療上的難度，明顯增加了圍手術(shù)期的病死率。(3)機(jī)體器官儲(chǔ)備能力下降，免疫功能減退，重要臟器功能處于邊緣狀態(tài)，所以手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，本組23例術(shù)前均有不同程度的低鉀、低鈉及酸堿失衡，血白蛋白低、血尿素氮升高等肝腎功能不全的表現(xiàn)。(4)病情變化進(jìn)展快，易發(fā)生休克，發(fā)生休克后病死率高。劉同喜等［3］報(bào)道老年ACST患者休克發(fā)生率高達(dá)69.9%。本組病例從發(fā)病到就診時(shí)間平均3.6 d，就診時(shí)即有休克表現(xiàn)者19例，占30.6%。老年患者血管硬化，微循環(huán)條件差，休克若不能盡早糾正，會(huì)很快出現(xiàn)MODS致MOSF。

高齡ACST病變發(fā)展有時(shí)異常迅猛，一旦發(fā)生休克后病死率顯著升高。膽道減壓引流是治療ACST的基本原則［4］，是最有效的治療方法。只有盡早施行膽道減壓，使膽管得到減壓，膿液得到引流，才有可能糾正休克，轉(zhuǎn)危為安?；仡櫺苑治鐾?2例相同年齡段患者的臨床資料，因家屬顧慮較大而采取較保守的措施，治療好轉(zhuǎn)6例(18.8%)，死亡23例(71.9%)，失訪3例。本組病死率明顯低于非手術(shù)治療組及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。在本組病例的治療過(guò)程中，往往出現(xiàn)膽道減壓后立即全身情況明顯好轉(zhuǎn)的情況，對(duì)休克的糾正有立竿見影的效果。因此，我們認(rèn)為，老年ACST患者，均應(yīng)在積極術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估的前提下，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化外科干預(yù)治療。

3.2 手術(shù)方式的選擇和術(shù)前評(píng)估 治療ACST傳統(tǒng)術(shù)式是膽總管切開減壓、取石、T管引流，合并膽囊結(jié)石患者可加行膽囊切除或膽囊造瘺，對(duì)＞80歲老年患者，手術(shù)以膽道減壓、引流以挽救生命為主要目標(biāo)，力求簡(jiǎn)單有效，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少并發(fā)癥，降低圍手術(shù)期病死率。肝葉切除、膽腸吻合等復(fù)雜性術(shù)式，過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)徹底而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，反而造成全身多臟器損害，增加急性腎功能不全的發(fā)生率［5］。近年來(lái)，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(LCBDE)也已應(yīng)用于臨床，但不主張對(duì)老年ACST患者采用這一術(shù)式，主要原因是CO2氣腹對(duì)高齡患者血流動(dòng)力學(xué)等方面影響較大，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)高齡患者不利。近來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下胰膽管引流可迅速降低膽道的壓力，引流出膿性膽汁，達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的治療效果，對(duì)一般條件差、病情危重的患者，相對(duì)更安全有效。本組有13例患者行EST或EPBD引流，均膽道減壓引流成功;內(nèi)鏡下取石，目前也日趨成熟，使許多患者達(dá)到了根治的目的;膽管結(jié)石較大、數(shù)量較多、取石困難的患者，可行鼻膽管引流或留置支架減壓引流，使全身狀態(tài)改善后擇期手術(shù)［6］，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。應(yīng)用內(nèi)鏡治療ACST應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，要時(shí)間短、操作輕柔、刺激小;要控制胰管顯影的次數(shù)和造影劑量，減少對(duì)胰管的刺激;避免EST切開過(guò)深致出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，PTCD或PTGD也是近年來(lái)使用的一種膽道減壓的方法，具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、安全性大、對(duì)患者全身影響小，并發(fā)癥少、病人恢復(fù)快等特點(diǎn)［7］，本組行PTBD或PTGD引流治療14例，均穿刺置管成功，10例癥狀緩解，帶管出院;4例休克未能完全糾正，并存疾病亦進(jìn)行性加重，致 MODS而死亡。

POSSUM評(píng)分，是一種常用的判斷手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的評(píng)分方法，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)由12個(gè)生理指標(biāo)和6個(gè)手術(shù)指標(biāo)組成，其預(yù)測(cè)率和實(shí)際發(fā)生率有良好的相關(guān)性，在判斷手術(shù)對(duì)病人的影響上更有價(jià)值［8］。因此我們對(duì)56例患者的進(jìn)行POSSUM評(píng)分，用于指導(dǎo)高齡ACST患者個(gè)體化治療的選擇，力求更加準(zhǔn)確地判斷ACST患者采取哪種治療方法更安全有效，以進(jìn)一步減少并發(fā)癥和病死率，這對(duì)ACST的治療有著重要意義。

3.3 ＞80歲老年ACST患者的圍手術(shù)期處理 針對(duì)老年ACST患者的特點(diǎn)，圍手術(shù)期處理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，入院后盡快留置深靜脈通道，在中心靜脈壓監(jiān)控下應(yīng)積極抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡;使用高效廣譜抗生素控制感染;改善心肺功能，吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制血糖等。在維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，則應(yīng)盡快根據(jù)患者術(shù)前情況、術(shù)前評(píng)估及家屬的治療意愿等決定治療方式，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等，避免輸注液量過(guò)多而加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)使用對(duì)肝腎功能影響小的藥物，多數(shù)患者在膽道減壓后往往休克得以糾正，全身情況會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后加強(qiáng)各臟器功能的保護(hù)，必要時(shí)在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，胃腸功能恢復(fù)后盡快恢復(fù)飲食。應(yīng)加強(qiáng)全身并存疾病的治療，針對(duì)不同并存疾病的嚴(yán)重程度而對(duì)主要矛盾進(jìn)行積極有效的處理，多科醫(yī)生合作，使功能受損的臟器功能得以恢復(fù)，使患者順利渡過(guò)圍手術(shù)期。至于術(shù)后膽道殘余結(jié)石，可待患者一般情況改善后再行進(jìn)一步的處理。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)＞80歲老年ACST患者，不應(yīng)輕易因治療風(fēng)險(xiǎn)而放棄治療，結(jié)合個(gè)體的病情差異，個(gè)體化采用不同的治療方法，以期進(jìn)一步提高治愈率，降低病死率。

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