丁明 顧建華 劉劍南 吳穎 陸甘

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是由于睡眠時(shí)反復(fù)咽部氣道塌陷使上呼吸道阻塞，呼吸時(shí)氣流減少或暫停而引起反復(fù)發(fā)作的低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠碎裂。大量研究證明，OSAS可導(dǎo)致或加重高血壓、冠心病、糖尿病等許多嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，與代謝綜合征(MS)有極高的重疊。MS是一組代謝異常癥候群，主要臨床表現(xiàn)為:(1)超重或肥胖;(2)高血糖或確診糖尿病;(3)脂代謝異常;(4)高血壓。如果出現(xiàn)上述3項(xiàng)或以上癥候即可診斷MS。MS是心腦血管疾病重要危險(xiǎn)因素已成定論，而OSAS與MS二者關(guān)系以及可能的病理生理機(jī)制相對(duì)了解甚少，尤其在老年人更缺乏必要的關(guān)注。本文為探討老年人OSAS與MS之間關(guān)系，對(duì)機(jī)關(guān)老年打鼾者進(jìn)行了初步分析。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查人員和方法 由受過(guò)培訓(xùn)的睡眠醫(yī)學(xué)碩士研究生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并填寫問(wèn)卷調(diào)查表，該表由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組編制，包含的主要項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、頸圍/身高、吸煙史、飲酒史、相關(guān)癥狀得分、相關(guān)體征得分、心腦血管疾病史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。日間嗜睡狀況采用Ep-worth嗜睡量表評(píng)分(ESS評(píng)分)。ESS＜9分為正常，≥9分為異常［2］。MS診斷參照中華糖尿病協(xié)會(huì)2004年標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 調(diào)查對(duì)象 156例系2008年10月至2009年4月來(lái)我院體檢的機(jī)關(guān)老年打鼾者，男134例(84.4%)，女 22例(15.6%)，年齡 60～86歲，平均(70.9±6.9歲)。均行常規(guī)體檢，經(jīng)病史詢問(wèn)及睡眠問(wèn)卷調(diào)查測(cè)評(píng)，全部接受多導(dǎo)睡眠圖(PSG)全夜連續(xù)睡眠監(jiān)測(cè)，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)評(píng)分分為AHI＞5和AHI≤5者2組，并同時(shí)進(jìn)行ESS評(píng)分。現(xiàn)場(chǎng)由專職護(hù)士完成體格檢查，包括體質(zhì)量、腰圍、臀圍等，頸圍在環(huán)甲膜水平測(cè)量，腰圍在兩側(cè)髂前上棘水平測(cè)量;并作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)并采集5 ml靜脈血備檢。156例均知情同意。

1.3 PSG檢測(cè) 對(duì)納入研究的連續(xù)156名打鼾者進(jìn)行了PSG檢測(cè)，由睡眠室技師進(jìn)行全夜7 h檢查(Alice 4)。以AHI定義有睡眠呼吸暫停(AHI＞5/h)和無(wú)睡眠呼吸暫停(AHI≤5/h)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 指標(biāo)包括空腹葡萄糖(FBG)、空腹胰島素(Fins)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和尿酸(UA)等。MS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)(2004)標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)公式評(píng)價(jià)胰島素抵抗，具體如下:HOMA-IR=Fins×FBG/22.5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析(ANOVA，兩兩比較采用 SNK法);計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn);日間嗜睡程度與AHI的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。影響因素采用非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)參數(shù) 身高:148～180 cm，平均(169.0±6.9)cm;體質(zhì)量:42～98.2 kg，平均 (73.4±11.3)kg;BMI:17.71～36.7，平均(25.6±3.2);頸圍:32～49 cm，平均(39.3±5.2)cm;腰圍:67～132 cm，平均(91.8±11.0)cm。

2.2 MS及組分、疾病狀況在2組間的分布

2.2.1 ESS評(píng)分與MS的關(guān)系:按ESS 0～20分排列，MS患病構(gòu)成比隨ESS分值增加而增高。以ESS分值作為自變量，MS構(gòu)成比作為因變量進(jìn)行直線擬合分析，結(jié)果表明，MS構(gòu)成比=0.1433＋0.0337×ESS(R2=0.7414，P=0.000)。ESS分值每增加1分，MS構(gòu)成比增加3.37%。2組間MS構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.164，P=0.032)。

2.2.2 2組間相關(guān)指數(shù)比較:2組間BMI、FBG、TC、LDL-C均具有顯著性差異;2組間TG、HDL-C無(wú)顯著性差異;2組間血壓、冠心病構(gòu)成比的比較均無(wú)顯著性差異;腦血管病構(gòu)成比的比較:本研究資料中腦血管病以腦血栓為主，2組間有顯著性差異;2組間ESS評(píng)分、HOMA-IR均具有顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 2組參數(shù)比較

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的改變，不良生活方式(高熱量、高脂肪飲食及體力活動(dòng)減少)使疾病譜也發(fā)生變化，特別是OSAS及MS患者明顯增多。本研究結(jié)果揭示OSAS患者更易發(fā)生代謝紊亂，國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，OSAS是成年人MS的危險(xiǎn)因素之一。二者均被認(rèn)為屬“源頭疾病”，并且互相之間存在相互影響的病理生理機(jī)制。

OSAS患者最主要的臨床癥狀包括習(xí)慣性打鼾、白天嗜睡、夜間尿頻、記憶力下降、夜間憋醒及失眠等。老年OSAS患者常常因缺乏典型臨床表現(xiàn)而被忽視，易被誤診、漏診，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致［4］。本研究初步顯示，無(wú)論打鼾輕重的老年人中，心血管疾病如高血壓、冠心病的發(fā)病率沒(méi)有差異，考慮這2種疾病本身就是老年性疾病，在老年患者中比較普遍，而且危險(xiǎn)因素也較其他年齡組為多。雖然OSAS對(duì)心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有著嚴(yán)重影響已成為共識(shí)，但隨著年齡的增長(zhǎng)，二者可能互相影響，難以分辨因果關(guān)系。提示我們對(duì)這兩類疾病都應(yīng)該積極早期干預(yù)治療。

MS是指高血糖、高血壓、肥胖癥和高血脂等多種代謝危險(xiǎn)因素在人體內(nèi)集結(jié)的一種狀態(tài)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病及并發(fā)癥［2］。文獻(xiàn)報(bào)道OSAS與MS的并存率高達(dá)28%，且MS的發(fā)病率隨OSAS程度的加重而增加。二者可能都是因?yàn)橐葝u素抵抗的出現(xiàn)而發(fā)生。OSAS患者夜間反復(fù)呼吸暫停及間斷低氧，使中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞爆發(fā)性增多，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，使一些炎癥因子大量分泌，其中包括患者瘦素明顯升高。瘦素是脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的抗肥胖激素，它可以通過(guò)調(diào)節(jié)食欲和能量代謝來(lái)控制體質(zhì)量和血脂。瘦素水平高的患者不但血脂異常，而且內(nèi)臟脂肪沉積也明顯增多［5］，這可以部分解釋OSAS與MS兩者之間的相關(guān)性［7］。有研究報(bào)道，通過(guò)持續(xù)正壓通氣治療OSAS，不但可以緩解患者夜間缺氧憋氣，改善白天臨床癥狀，而且可以使患者的瘦素水平明顯下降［8］，同時(shí)改善MS。甚至有些學(xué)者認(rèn)為OSAS應(yīng)作為MS的一種臨床表現(xiàn)，而不是單獨(dú)的上氣道疾?。?］。

肥胖與OSAS密切相關(guān)，肥胖既是引起MS的最常見(jiàn)原因，又是MS的主要癥狀。本資料顯示，較重的老年打鼾患者其BMI、ESS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示肥胖患病率隨著OSAS程度的加重有增加趨勢(shì)。日間明顯嗜睡的老人，腰圍、頸圍均高于對(duì)照組，提示OSAS患者不僅肥胖患病率高，還存在脂肪分布失衡。其可能的機(jī)制是:OSAS夜間血氧飽和度明顯下降，從而引起交感神經(jīng)興奮、血管緊張素升高、血壓波動(dòng)，繼而引起瘦素分泌增加。造成過(guò)多的脂肪沉積在上氣道和內(nèi)臟。另一方面肥胖者由于上呼吸道、內(nèi)臟脂肪過(guò)量沉積，導(dǎo)致上呼吸道狹窄、呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)受限等多種病理生理學(xué)機(jī)制導(dǎo)致或加重OSAS，從而形成惡性循環(huán)。提示減重既是治療MS又是防治OSAS的重要措施［3］。

綜上所述，機(jī)關(guān)老人OSAS和MS的關(guān)系非常密切，隨著對(duì)OSAS病理生理及相關(guān)機(jī)制研究的不斷深入，提示二者可能有相似的病理生理環(huán)境，兩者均能增加心血管疾病的危險(xiǎn)。OSAS引起的低氧高碳酸血癥可能是導(dǎo)致MS的重要原因之一，而MS又可以加重OSAS，二者互為因果，癥狀相互重疊，使得病情變得復(fù)雜。目前它們的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能是多基因和多環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果，涉及多個(gè)系統(tǒng)、組織和器官。因此，無(wú)論對(duì)于打鼾人群，還是肥胖人群，均需提高OSAS和MS的篩查，同時(shí)對(duì)高危人群主張?jiān)缙诟深A(yù)，以期改善預(yù)后和減少并發(fā)癥，并對(duì)OSAS與MS二者間的關(guān)聯(lián)進(jìn)一步深入研究。

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