尹巧香 王恒 羅慧蘭
充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)患者合并持續(xù)性心房顫動(atrial fibrillation,AF)十分常見,特別是在老年人當中。歐洲心力衰竭調(diào)查表明,心力衰竭患者中AF患病率為42%,隨著全球老年人口增加,2種疾病共存將呈增長態(tài)勢[1]。2種疾病單獨存在對患者生命已構(gòu)成威脅,當共同存在時病死率更高,給有限的醫(yī)療保障系統(tǒng)帶來沉重負擔。美國流行病學(xué)研究表明,AF患病率隨年齡增加,<50歲的患病率為0.1%,而>80歲則>10%。推測至2050年,AF患者將增至560萬,而且>80歲的人群占>50%[2]。然而,目前國內(nèi)關(guān)于老年CHF合并持續(xù)性AF的研究卻很少見。本項研究目的旨在探討老年CHF住院患者合并持續(xù)性AF的臨床特點,及持續(xù)性AF對老年CHF住院患者30 d在院病死率的影響,為老年CHF的綜合防治提供必要的依據(jù)。
1.1 研究對象 選擇2006年6月30日至2011年6月30日在中國人民解放軍空軍總醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院住院的診斷為CHF的老年患者625例(男374例,女251例),年齡60~98歲,平均(71.0±13.4)歲。將患者分為2組:AF組,即AF(+)組,220例,其中男136例,女84例,平均年齡(72.6±11.6)歲;非AF組,即AF(-)組,405例,其中男238例,女167例,平均年齡(70.1±14.2)歲。
1.2 研究方法 詳細記錄患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、心衰的癥狀、體征、病因、誘因與伴發(fā)疾病、檢驗檢查(生化、心電圖、胸片、超聲心動圖)、治療及預(yù)后。本項研究疾病定義均依據(jù)國際疾病分類標準(ICD-9-CM)。持續(xù)性AF的診斷依據(jù)為明確的AF病史、住院期間標準的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、或是24 h動態(tài)心電圖。心功能分級采用美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標準。比較2組間基本臨床資料及住院天數(shù)、病因、癥狀、體征、輔助檢查、治療及預(yù)后等,了解持續(xù)性AF在老年CHF住院患者中的患病率、30 d在院病死率和藥物治療情況,及其對老年CHF住院患者預(yù)后的影響。1.3 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。年齡、住院時間等正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。性別、病因等率的比較采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 在625例老年CHF住院患者中,合并AF患者220例(35.2%)。見表 1。與 AF(-)組比較,AF(+)組年齡明顯增大[(72.6±11.6)比(70.1±14.2),P<0.01],2組在性別、住院天數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)方面無顯著差異。病因方面,AF(+)組最常見病因是瓣膜性心臟病(P<0.01)、高血壓(P=0.012)和甲狀腺功能亢進(P<0.01);而AF(-)組最常見病因是冠心病(P<0.05)。重要生命體征方面,2組在血壓、心率方面無顯著差異。見表1。
表1 CHF住院患者合并AF基礎(chǔ)臨床資料
2.2 2組在檢驗、超聲檢查、藥物治療方面的比較檢驗方面,2組的血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、B型尿利鈉肽(BNP)無顯著性差異。但在超聲檢查方面,AF(+)組的左室舒張末容積、左室收縮末容積均低于AF(-)組(P均<0.01),左室射血分數(shù)卻顯著高于AF(-)組(P<0.01)。見表2。
藥物治療方面,AF(+)和AF(-)組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑藥物的用量無顯著差異,2組用量均未>40%。AF(+)組地高辛(P<0.01)、華法林(P<0.01)、胺碘酮(P<0.05)的用量顯著高于AF(-)組,而阿司匹林的用量(P<0.01)卻顯著低于AF(-)組。見表2。
2組的在院30 d病死率分別為7.2%和5.1%,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 CHF住院患者合并AF的檢驗檢查、治療及預(yù)后
本項研究表明,在老年CHF住院患者中,持續(xù)性AF的患病率大約為35.2%。由于本項研究AF的診斷依據(jù)為明確的AF病史、住院期間標準的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、或是24 h動態(tài)心電圖,對于陣發(fā)性AF而未監(jiān)測到的那部分病人未能納入研究,實際上低估了AF的發(fā)病率。本項研究與國內(nèi)另一項研究接近,該項研究CHF合并AF的發(fā)病率大約為31.4% ~52.2%(按性別、年齡分組)[3],也與國外的一些研究基本一致[1-2,4-5]。本項研究表明,老年 CHF 合并 AF 患者病因以瓣膜性心臟病、高血壓及甲狀腺功能亢進為主,與國內(nèi)一項研究相吻合[6]。病因與大多數(shù)西方國家以缺血性心臟病、高血壓為主要病因不同[1-2,5],眾所周知,我國是風(fēng)濕性心臟病高發(fā)國家,故AF以瓣膜性心臟病為最常見病因。我國流行病學(xué)調(diào)查表明,住院CHF患者的主要病因中風(fēng)濕性心瓣膜病所占比例下降了近半數(shù),由1980年段的34.4% 降低到2000年段的18.6%,而冠心病加上高血壓發(fā)病率逐漸升高[4]。與大多數(shù)研究一致,本項研究表明,AF的患病率與年齡相關(guān),但性別間并無統(tǒng)計學(xué)差異,與國內(nèi)另一項研究以女性為主的結(jié)論不一致[3],這可能與研究的特定人群、樣本量大小有關(guān)。本項研究表明,合并AF患者超聲心動檢查左室舒張末容積、左室收縮末容積更低,然而左室射血分數(shù)卻更高。歐洲的研究同樣表明,CHF合并AF的左室射血分數(shù)大多>40%,甚至超過正常(50%)[5]。同為亞洲國家的日本的一項前瞻性研究也得到了同樣的結(jié)果[7]。
AF治療指南指出,ACEI類藥物或ARB藥物可減少AF的患病率和病死率,因而作為藥物治療的一線推薦藥物甚至是預(yù)防用藥[8],然而本項研究中,2種藥物的應(yīng)用均 <40%,與 AF(-)組比較,AF(+)組ACEI類藥物或ARB藥物的應(yīng)用甚至低于AF(-)組,推測可能與研究人群年齡偏大,腎功能不全人數(shù)相對增多有關(guān)。指南同時指出,AF的首要治療原則是心室率控制或節(jié)律控制,以減少血栓的發(fā)生。然而,本項研究顯示,在AF患者中,抗心律失常藥物的應(yīng)用胺碘酮僅占17.8%,其他藥物占10.6%,加起來不足30%??赡芘c醫(yī)生擔心抗心律失常藥物的致心律失常作用,或是胺碘酮的不良反應(yīng)有關(guān)。地高辛的應(yīng)用相對普及,在老年CHF合并AF中,地高辛既可減慢心率,又可減輕心衰癥狀,減少因CHF再住院率,且不影響CHF病死率,因而成為老年CHF合并AF的首選[9]。最新研究表明,AF治療過程中,不管是節(jié)律控制或是心室率控制,優(yōu)先考慮的都是充足的抗凝治療,并將華法林抗凝治療作為AF治療的基石,以減少血栓栓塞的發(fā)生[10]。本項研究中華法林的應(yīng)用為27%,仍相對不足。阿司匹林的應(yīng)用低于AF(-)組,推測原因為AF(+)組患者應(yīng)用華法林后而停用了阿司匹林,因二者合用,出血的風(fēng)險將增加。
與AF(-)組比較,AF(+)組在院30 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量不夠大有關(guān)。在一些心力衰竭的研究中,AF是心力衰竭最常見誘因,且是心力衰竭的獨立預(yù)后危險因子。通常認為,合并AF的病死率是正常竇性節(jié)律的2倍[11]。
這2種心血管疾病相互影響的機制已部分闡明,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活,心室重構(gòu)、心臟擴大是共同的病理生理機制。AF影響心臟的血流動力學(xué),心室率增快,心房收縮不同步,增加心房平均舒張壓,降低了心臟指數(shù)。
我們應(yīng)加強CHF合并AF的管理,以CHF、AF治療指南為基石,加大對有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的應(yīng)用力度,以提高患者預(yù)后[12]。
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