尹巧香 王恒 羅慧蘭

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)患者合并持續(xù)性心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)十分常見，特別是在老年人當(dāng)中。歐洲心力衰竭調(diào)查表明，心力衰竭患者中AF患病率為42%，隨著全球老年人口增加，2種疾病共存將呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)［1］。2種疾病單獨(dú)存在對(duì)患者生命已構(gòu)成威脅，當(dāng)共同存在時(shí)病死率更高，給有限的醫(yī)療保障系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)。美國(guó)流行病學(xué)研究表明，AF患病率隨年齡增加，＜50歲的患病率為0.1%，而＞80歲則＞10%。推測(cè)至2050年，AF患者將增至560萬，而且＞80歲的人群占＞50%［2］。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年CHF合并持續(xù)性AF的研究卻很少見。本項(xiàng)研究目的旨在探討老年CHF住院患者合并持續(xù)性AF的臨床特點(diǎn)，及持續(xù)性AF對(duì)老年CHF住院患者30 d在院病死率的影響，為老年CHF的綜合防治提供必要的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年6月30日至2011年6月30日在中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院住院的診斷為CHF的老年患者625例(男374例，女251例)，年齡60～98歲，平均(71.0±13.4)歲。將患者分為2組:AF組，即AF(＋)組，220例，其中男136例，女84例，平均年齡(72.6±11.6)歲;非AF組，即AF(-)組，405例，其中男238例，女167例，平均年齡(70.1±14.2)歲。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、心衰的癥狀、體征、病因、誘因與伴發(fā)疾病、檢驗(yàn)檢查(生化、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖)、治療及預(yù)后。本項(xiàng)研究疾病定義均依據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-9-CM)。持續(xù)性AF的診斷依據(jù)為明確的AF病史、住院期間標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、或是24 h動(dòng)態(tài)心電圖。心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。比較2組間基本臨床資料及住院天數(shù)、病因、癥狀、體征、輔助檢查、治療及預(yù)后等，了解持續(xù)性AF在老年CHF住院患者中的患病率、30 d在院病死率和藥物治療情況，及其對(duì)老年CHF住院患者預(yù)后的影響。1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、住院時(shí)間等正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。性別、病因等率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在625例老年CHF住院患者中，合并AF患者220例(35.2%)。見表 1。與 AF(-)組比較，AF(＋)組年齡明顯增大［(72.6±11.6)比(70.1±14.2)，P＜0.01］，2組在性別、住院天數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)方面無顯著差異。病因方面，AF(＋)組最常見病因是瓣膜性心臟病(P＜0.01)、高血壓(P=0.012)和甲狀腺功能亢進(jìn)(P＜0.01);而AF(-)組最常見病因是冠心病(P＜0.05)。重要生命體征方面，2組在血壓、心率方面無顯著差異。見表1。

表1 CHF住院患者合并AF基礎(chǔ)臨床資料

2.2 2組在檢驗(yàn)、超聲檢查、藥物治療方面的比較檢驗(yàn)方面，2組的血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、B型尿利鈉肽(BNP)無顯著性差異。但在超聲檢查方面，AF(＋)組的左室舒張末容積、左室收縮末容積均低于AF(-)組(P均＜0.01)，左室射血分?jǐn)?shù)卻顯著高于AF(-)組(P＜0.01)。見表2。

藥物治療方面，AF(＋)和AF(-)組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑藥物的用量無顯著差異，2組用量均未＞40%。AF(＋)組地高辛(P＜0.01)、華法林(P＜0.01)、胺碘酮(P＜0.05)的用量顯著高于AF(-)組，而阿司匹林的用量(P＜0.01)卻顯著低于AF(-)組。見表2。

2組的在院30 d病死率分別為7.2%和5.1%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 CHF住院患者合并AF的檢驗(yàn)檢查、治療及預(yù)后

3 討論

本項(xiàng)研究表明，在老年CHF住院患者中，持續(xù)性AF的患病率大約為35.2%。由于本項(xiàng)研究AF的診斷依據(jù)為明確的AF病史、住院期間標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、或是24 h動(dòng)態(tài)心電圖，對(duì)于陣發(fā)性AF而未監(jiān)測(cè)到的那部分病人未能納入研究，實(shí)際上低估了AF的發(fā)病率。本項(xiàng)研究與國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究接近，該項(xiàng)研究CHF合并AF的發(fā)病率大約為31.4% ～52.2%(按性別、年齡分組)［3］，也與國(guó)外的一些研究基本一致［1-2，4-5］。本項(xiàng)研究表明，老年 CHF 合并 AF 患者病因以瓣膜性心臟病、高血壓及甲狀腺功能亢進(jìn)為主，與國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究相吻合［6］。病因與大多數(shù)西方國(guó)家以缺血性心臟病、高血壓為主要病因不同［1-2，5］，眾所周知，我國(guó)是風(fēng)濕性心臟病高發(fā)國(guó)家，故AF以瓣膜性心臟病為最常見病因。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明，住院CHF患者的主要病因中風(fēng)濕性心瓣膜病所占比例下降了近半數(shù)，由1980年段的34.4% 降低到2000年段的18.6%，而冠心病加上高血壓發(fā)病率逐漸升高［4］。與大多數(shù)研究一致，本項(xiàng)研究表明，AF的患病率與年齡相關(guān)，但性別間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究以女性為主的結(jié)論不一致［3］，這可能與研究的特定人群、樣本量大小有關(guān)。本項(xiàng)研究表明，合并AF患者超聲心動(dòng)檢查左室舒張末容積、左室收縮末容積更低，然而左室射血分?jǐn)?shù)卻更高。歐洲的研究同樣表明，CHF合并AF的左室射血分?jǐn)?shù)大多＞40%，甚至超過正常(50%)［5］。同為亞洲國(guó)家的日本的一項(xiàng)前瞻性研究也得到了同樣的結(jié)果［7］。

AF治療指南指出，ACEI類藥物或ARB藥物可減少AF的患病率和病死率，因而作為藥物治療的一線推薦藥物甚至是預(yù)防用藥［8］，然而本項(xiàng)研究中，2種藥物的應(yīng)用均 ＜40%，與 AF(-)組比較，AF(＋)組ACEI類藥物或ARB藥物的應(yīng)用甚至低于AF(-)組，推測(cè)可能與研究人群年齡偏大，腎功能不全人數(shù)相對(duì)增多有關(guān)。指南同時(shí)指出，AF的首要治療原則是心室率控制或節(jié)律控制，以減少血栓的發(fā)生。然而，本項(xiàng)研究顯示，在AF患者中，抗心律失常藥物的應(yīng)用胺碘酮僅占17.8%，其他藥物占10.6%，加起來不足30%?？赡芘c醫(yī)生擔(dān)心抗心律失常藥物的致心律失常作用，或是胺碘酮的不良反應(yīng)有關(guān)。地高辛的應(yīng)用相對(duì)普及，在老年CHF合并AF中，地高辛既可減慢心率，又可減輕心衰癥狀，減少因CHF再住院率，且不影響CHF病死率，因而成為老年CHF合并AF的首選［9］。最新研究表明，AF治療過程中，不管是節(jié)律控制或是心室率控制，優(yōu)先考慮的都是充足的抗凝治療，并將華法林抗凝治療作為AF治療的基石，以減少血栓栓塞的發(fā)生［10］。本項(xiàng)研究中華法林的應(yīng)用為27%，仍相對(duì)不足。阿司匹林的應(yīng)用低于AF(-)組，推測(cè)原因?yàn)锳F(＋)組患者應(yīng)用華法林后而停用了阿司匹林，因二者合用，出血的風(fēng)險(xiǎn)將增加。

與AF(-)組比較，AF(＋)組在院30 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不夠大有關(guān)。在一些心力衰竭的研究中，AF是心力衰竭最常見誘因，且是心力衰竭的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因子。通常認(rèn)為，合并AF的病死率是正常竇性節(jié)律的2倍［11］。

這2種心血管疾病相互影響的機(jī)制已部分闡明，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大是共同的病理生理機(jī)制。AF影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)，心室率增快，心房收縮不同步，增加心房平均舒張壓，降低了心臟指數(shù)。

我們應(yīng)加強(qiáng)CHF合并AF的管理，以CHF、AF治療指南為基石，加大對(duì)有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的應(yīng)用力度，以提高患者預(yù)后［12］。

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