謝渡江 周陵 李小波 張幼祥 王蓉 陳紹良

房間隔缺損(ASD)是常見的先天性心臟病之一，約占先心病的10%～20%，主要見于幼兒及兒童。多數(shù)病人到了青春期后才出現(xiàn)癥狀，特別是＞35歲后病情發(fā)展迅速。由于其臨床癥狀和體征不明顯，部分患者甚至到老年期才得以發(fā)現(xiàn)。近10年來，隨著Amplatzer封堵器的國產(chǎn)化以及ASD介入治療的廣泛開展，介入治療已逐步成為ASD治療的首選方法［1-3］。臨床工作中≥60歲老年ASD患者并不少見，老年ASD患者往往有不同程度心功能損害、肺動脈高壓及房性心律失常，傳統(tǒng)外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高［1］。≥60歲的老年ASD患者介入治療的安全性、手術(shù)成功率、近中期療效如何，文獻報道不多。本研究對國產(chǎn)封堵器介入治療的患者予以臨床隨訪，以評價其近中期臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2007年1月至2011年12月使用國產(chǎn)Amplatzer封堵器介入治療的老年ASD共47例，男11例，女36例，年齡60～79歲，平均(65.9±4.7)歲，體質(zhì)量48～65 kg;其中25例有活動后心慌、胸悶、氣短癥狀，無發(fā)紺;28例查體胸骨左緣2～3肋間可聞及2～3級收縮期雜音;17例心電圖提示右心室肥厚，12例并發(fā)有完全或不完全性右束支傳導阻滯，8例為持續(xù)性心房顫動。術(shù)前經(jīng)臨床、心電圖、X線及經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)檢查診斷為ASD繼發(fā)孔型。

1.2 術(shù)前超聲檢查 應用Vivid 7型(GE公司)彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率2.5～3.5 MHz。TTE在主動脈根部短軸切面、心尖及胸骨旁四腔心切面、劍突下兩房心及四腔心多個切面，測量ASD缺損最大直徑、房間隔總長度及殘余房間隔各硬緣長度［4］。

1.3 介入封堵過程 術(shù)中常規(guī)心電、血壓、末梢血氧飽和度監(jiān)測，1%利多卡因局部麻醉，行右股靜脈穿刺后插入7F血管鞘，沿鞘管注入普通肝素全身肝素化(100 U/kg)，使用5F右心導管至上腔靜脈、肺動脈內(nèi)取血1 ml，再取右股動脈血1 ml，送血氣分析，據(jù)血氣分析結(jié)果計算Qp/Qs(肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量)。5F右心導管至肺動脈內(nèi)時記錄肺動脈壓。再將右心導管從右心房通過缺損口至左心房并至左上肺靜脈遠端，經(jīng)導管送入0.035英吋260 cm長加硬導引鋼絲固定至左上肺靜脈建立軌道;經(jīng)軌道送入10～14 F輸送鞘管至左上肺靜脈主干內(nèi)(透視下左側(cè)支氣管影處)，將封堵器與操縱桿連接，經(jīng)裝置短鞘送入輸送鞘管，反復肝素生理鹽水沖凈鞘管內(nèi)空氣。在X線透視下，將封堵器左心房側(cè)鉚頭送至左上肺靜脈主干內(nèi)，固定操縱桿回撤輸送鞘管并使左側(cè)傘盤充分成型后，再同時回撤操縱桿和輸送鞘管，左心房側(cè)傘盤在回撤過程中靠向房間隔，此時可感知左側(cè)傘盤貼上房間隔，張開右心房傘盤并向前輕輕推送，使右心房傘盤迎向左心房傘盤。然后TTE多切面掃查，并同時行推拉試驗及抖動試驗，檢測封堵器固定情況，重點檢查左、右傘盤之間有否房間隔組織，有否房間隔水平殘余分流，了解封堵器與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，是否對主動脈、二尖瓣、三尖瓣及上下腔靜脈造成影響。在確定封堵器位置固定無移位，無殘余分流或微量殘余分流(TTE檢查發(fā)現(xiàn)有左心房到右心房的過隔血流，寬度＜1 mm為微量殘余分流)，不影響周邊結(jié)構(gòu)后，透視下旋轉(zhuǎn)操縱桿完全釋放封堵器。

1.4 封堵器選擇及封堵結(jié)果 根據(jù)術(shù)前TTE測量的ASD缺損最大直徑及缺損邊緣軟硬、殘端長短情況選擇封堵器，封堵器大小為缺損最大徑加4～12 mm。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，患者隨訪資料采取自身前后對照，數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

測得ASD最大直徑6～34 mm，平均(17.4±8.3)mm，中央型(周圍邊緣≥5 mm，18例)及邊緣不足型(一側(cè)邊緣0～4 mm，29例);邊緣不足型分為前緣(主動脈緣)不足型(27例)、后緣(主動脈對側(cè)緣)不足型(2例)。據(jù)TTE測得的三尖瓣反流速度估測肺動脈收縮壓(PASP)，輕度肺動脈高壓20例(PASP 30～40 mmHg)，中度肺動脈高壓15例(PASP 41～69 mm-Hg)，重度肺動脈高壓3例(PASP≥70 mmHg)，均為伴三尖瓣重度反流、左向右分流為主，肺動脈壓力與主動脈壓力比≤0.8。

所選封堵器直徑10～42 mm，平均(23.5±9.2)mm。所有病例均封堵成功，術(shù)中、術(shù)后無重要介入并發(fā)癥發(fā)生。住院時間(5.2±0.8)d。術(shù)后常規(guī)服用腸溶阿司匹林100 mg/d，封堵器直徑≥30 mm的患者酌情加用波立維75 mg/d，合并“陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動”的患者需服用華法林，服用＞6月后停用［5］。

所有患者均于術(shù)后1月、3月、6月及1年、2年、3年、4年、5年采用門診隨訪復查TTE、ECG、X線胸片(出院前留取患者手機號碼及固定電話號碼，并發(fā)放留有預約TTE檢查電話及手術(shù)醫(yī)師電話的隨訪單)，所有患者均完成隨訪，隨訪時間6月至5年。隨訪X線胸片顯示肺血較術(shù)前減少，心胸比率不同程度縮小。術(shù)后1月、3月、6月(全組47例)TTE即顯示右房內(nèi)徑(RAD)、右室內(nèi)徑(RVD)、PASP較封堵前明顯縮小(P＜0.05);術(shù)后1年(38例)、術(shù)后2年(27例)、術(shù)后3年(18例)、術(shù)后4年(8例)、術(shù)后5年(2例)TTE隨訪顯示RAD及 RVD、PASP又進一步縮小(P＜0.01)。所有患者隨訪期內(nèi)均健康生存，無封堵器介入治療相關(guān)的近中期嚴重并發(fā)癥，無因ASD而再次接受治療者(表1)。

表1 ASD封堵術(shù)后TTE指標臨床隨訪結(jié)果±s)

表1 ASD封堵術(shù)后TTE指標臨床隨訪結(jié)果±s)

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

時間 RAD(mm) RVD(mm) PASP(mmHg)51.3±7.6 33.8±4.9 48.8±17.2術(shù)后1月 50.6±6.4* 32.2±4.8* 47.3±14.5*術(shù)后3月 50.2±6.8* 31.6±5.4* 46.4±13.6*術(shù)后6月 49.9±5.6* 31.1±4.9* 45.6±10.9*術(shù)后1年 46.9±6.7＊＊ 28.6±5.6＊＊ 40.9±8.8＊＊術(shù)后2年 45.6±7.1＊＊ 27.9±4.8＊＊ 35.8±10.2＊＊術(shù)后3年 44.9±5.5＊＊ 26.4±5.3＊＊ 32.4±10.6＊＊術(shù)后4年 43.6±6.1＊＊ 25.2±6.6＊＊ 30.6±9.7＊＊術(shù)后5年 40.2±5.7＊＊ 24.9±5.5＊＊ 28.2±10.1術(shù)前＊＊

3 討論

自Amplatzer ASD封堵器國產(chǎn)化以來，ASD封堵術(shù)在臨床得到廣泛推廣，經(jīng)驗已十分成熟，國內(nèi)能夠開展此項技術(shù)的單位以及介入治療成功病例數(shù)逐年增多，特別是2009年以后我國“常見先天性心臟病介入治療中國專家共識”將ASD介入治療逐漸規(guī)范化，ASD介入治療已成為一項高成熟度、高成功率、低并發(fā)癥的技術(shù)［2-3，5］。介入治療ASD的最佳年齡在學齡前(3～6歲)，由于大多數(shù)ASD兒童無癥狀，也不影響活動、智力以及生長、發(fā)育，多數(shù)患兒到了成年后才發(fā)現(xiàn)或引起重視，尤其廣大農(nóng)村地區(qū)，因而，在臨床工作中≥60歲的老年ASD患者并不少見。老年ASD患者病程長，往往合并不同程度的心功能損害、肺動脈高壓及房性心律失常，介入治療難度相對大，并發(fā)癥發(fā)生率相對高，故充分的術(shù)前準備、規(guī)范的技術(shù)操作及圍手術(shù)期的密切觀察尤為重要。術(shù)前仔細、反復超聲檢查，充分了解ASD的大小、左房橫徑、房間隔殘緣的長度、軟硬情況和周圍組織毗鄰關(guān)系及房間隔總長度，正確的手術(shù)策略及準確選擇合適的封堵器是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，足夠邊緣的中央型ASD是封堵治療的最佳適應證。封堵器的選擇情況較為復雜，根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于邊緣較硬、殘緣足夠的中央型ASD，如各切面測得的最大直徑大小類似、相差0～2 mm，即ASD呈類圓形，封堵器的直徑可選擇為缺損最大徑加4～6 mm;如有一側(cè)或兩側(cè)邊緣較軟且擺動明顯，選擇加6～10 mm。如各切面測得的最大徑相差4～10 mm，ASD呈類橢圓形，硬緣選擇最大徑加2～4 mm;有軟邊且擺動，則選擇加4～8 mm。對于邊緣不足型的ASD，如為前緣(主動脈緣)不足型，硬緣、類圓形，選擇加6～8 mm，軟緣、類圓形，選擇加8～12 mm;硬緣、類橢圓形，選擇加6～8 mm;軟緣、類橢圓形，選擇加6～10 mm。如為后緣(主動脈對側(cè)緣)不足型、房頂緣不足型、二尖瓣緣不足型以及上下腔靜脈殘緣不足型ASD，需要相當?shù)慕?jīng)驗去判斷不足的殘緣的軟硬情況，選擇合適的封堵器較為復雜、困難，常需TTE仔細判斷殘端情況，且需掌握相當?shù)氖中g(shù)技巧，是否行封堵手術(shù)需慎重，如無經(jīng)驗的單位，成功率低，并發(fā)癥多，不建議行封堵治療，首選外科手術(shù)［6-7］。我院1998年成功封堵首例ASD患者，自2007年開始堅持密切、規(guī)范的隨訪工作。隨訪的47例老年患者均使用國產(chǎn)Amplatzer封堵器介入治療成功，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后即刻封堵率為98.2%，6月后完全封堵率為99.8%，術(shù)后1年完全封堵率為100%，圍手術(shù)期無急性心包填塞、緩慢型心律失常、急性心功能衰竭、封堵器脫落、血栓或空氣栓塞等致命性并發(fā)癥，隨訪中也未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、移位及栓塞、主動脈心房瘺等中遠期嚴重并發(fā)癥，優(yōu)于文獻報道的結(jié)果［8-11］。頭痛(3/47，6.4%)、房性心律失常(8/47，17.0%)、心前區(qū)不適(4/47，8.5%)等發(fā)生率與文獻報道相似［10，12-14］，但均無需外科手術(shù)治療。封堵術(shù)后患者的血流動力學改變發(fā)生逆轉(zhuǎn)，左向右分流消失，右心容量負荷減小，右房和右室逐漸縮小，右心幾何構(gòu)型發(fā)生改變，右室高動力循環(huán)狀態(tài)減輕，肺動脈壓力逐漸降低，心功能改善，臨床效果顯著，能達到與外科手術(shù)治療同樣的效果［9-10，15-16］。本研究表明，嚴格掌握手術(shù)適應證，具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗及技巧，國產(chǎn)Amplatzer封堵器介入治療≥60歲的老年ASD患者，具有操作簡單、創(chuàng)傷及風險小、安全可靠、技術(shù)成功率高、住院時間短等優(yōu)點，且近中期療效明確，并發(fā)癥少。

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