李秋艷（吉林省長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130061）

新生兒重度黃疸可引起膽紅素腦病，危及生命，由于神經(jīng)系統(tǒng)受損可至終生殘疾。近年來研究表明，重度、中度新生兒高膽紅素血癥可引起聽覺損害，腦干聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)異常。應(yīng)對(duì)高膽紅素血癥患兒進(jìn)行膽紅素水平監(jiān)測(cè)及腦干聽覺誘發(fā)電位檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年～2011年來我院收治的新生兒高膽紅素血癥患兒52例，男30例，女22例。早產(chǎn)兒15例，足月兒37例，日齡7～28 d，均以間接膽紅素增高為主，患兒均無宮內(nèi)感染、圍生期窒息、病理性出血、抽搐及耳疾。無氨基糖甙類藥物史。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查：給予常規(guī)耳鼻喉科和內(nèi)科檢查，進(jìn)行病史采集。

1.2.2 使用儀器：MADSENO-Octavus。最重要的測(cè)試參量是峰間期，與第八神經(jīng)和腦干聽通路神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)狀態(tài)緊密相關(guān)。

1.2.3 檢測(cè)方法：患兒給予5%～10%水合氯醛灌腸，每千克體重40～50 mg給藥以滿足ABR的需要。測(cè)試時(shí)將患兒放置在COSN-屏蔽室內(nèi)，患兒仰臥放松處于深睡眠狀態(tài)，而信號(hào)求均裝置和聲刺激系統(tǒng)應(yīng)放在隔聲屏蔽室系統(tǒng)外。技術(shù)要求用95%醫(yī)用乙醇擦拭脫脂，將記錄電極（黃色電極片）置于前額正中，將參考電極放在測(cè)試耳（綠色或紅色電極片）置于左或右側(cè)耳垂，將接地電極（黑色電極片）置于鎖骨。電極間的阻抗＜5 kΩ。疊加次數(shù)1 000次，帶通濾波10～3 000次。起動(dòng)測(cè)試程序，刺激強(qiáng)度起始100 dB重復(fù)2次，整個(gè)測(cè)試以10 dB方式遞減至30 dB結(jié)束。刺激聲為交替極性短聲（click），脈寬0.1 s，掩蔽強(qiáng)度為少于同側(cè)耳的刺激30～40 dB，ABR以2～4 Hz的波反應(yīng)閾值為標(biāo)準(zhǔn)。其值≤30 dB。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素＞102 μmol/L（6mg/d1）。②血清膽紅素濃度：足月兒＞220.6μmol/L（12.9 mg/d1），早產(chǎn)兒＞255 μmol/L（15 mg/d1）。③血清膽紅素每天上升＞85 μmol/L（5 mg/d1）。④黃疸持續(xù)時(shí)間超過2周，或呈進(jìn)行性。

1.4 異常標(biāo)準(zhǔn)[2]：波形，波絕對(duì)潛伏期PL，峰間潛伏期IPL和波幅等。①（Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ）消失或波形分化不良，重復(fù)性差。②PL及IPL異常。③PL-IPL（ILD）＞0.4 ms。④同側(cè)V波與I波波幅比＜0.5，其中任一項(xiàng)異常即屬異常例。以V波反應(yīng)閾值＞30 dbnHL作為2～4 kHz，范圍聽力損失指標(biāo)，聽力損失程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度（聽閾36～50 dbnHL），中度（聽閾51～70 dbnHL），重度（聽閾71～90 dbnHL），極重度（聽閾＞90 dbnHL），BAEP異常，建議3月齡復(fù)查。

1.5 異常類型：①周圍性聽路損害：主要指Ⅰ波缺失或PL延長(zhǎng)，Ⅴ波閾值升高。②腦干中樞性聽路損害：主要指Ⅲ、Ⅴ波的缺失、PL及IPL的延長(zhǎng)或Ⅴ/Ⅰ波幅比＜0.5。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦干聽覺誘發(fā)電位異常41例，異常率為78%。異常主要表現(xiàn)，Ⅰ波（PL）延長(zhǎng)37耳，Ⅲ波（PL）延長(zhǎng)34耳，Ⅴ波（PL）延長(zhǎng)52耳，兩耳間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波（PL）之差≥0.4 ms共有37耳，Ⅰ～Ⅲ（IPL）延長(zhǎng)15耳，Ⅲ～Ⅴ（IPL）延長(zhǎng)39耳，Ⅰ～Ⅴ（IPL）延長(zhǎng)54耳，（Ⅲ～Ⅴ）/（Ⅰ～Ⅲ）≥1為29耳。波形分化差54耳，未引出波形5耳，僅Ⅴ波可辨7耳，見表1。本組患兒經(jīng)藍(lán)光治療、換血、等干預(yù)治療，大部分患兒腦干聽覺誘發(fā)電位復(fù)查均恢復(fù)正常。還有6例腦干聽覺誘發(fā)電位異常，隨訪半年后還有3例異常，1例雙耳重度聽力損失。

表1 異常（ABR）各波PL-IPL[例（%）]

3 討論

本組高膽紅素血癥新生兒，ABR的異常率為57.1%。表現(xiàn)為Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期均延長(zhǎng)或消失，Ⅰ～Ⅴ波間期延長(zhǎng)，波形分化不良或波形消失。國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道腦干聽覺誘發(fā)電位檢查可早期發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用分為聚集、結(jié)合、沉積三個(gè)步驟，前兩個(gè)步驟神經(jīng)細(xì)胞的損傷是可逆的，臨床可無癥狀，但會(huì)引起ABR變化。新生兒間接膽紅素增高，透過生物膜及血腦屏障。損害細(xì)胞的各種生物膜，影響神經(jīng)細(xì)胞的氧化磷酸化、DNA合成、神經(jīng)遞質(zhì)合成及突出傳遞，抑制改變Na+-K+-ATP酶的活性，致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，最先侵及周圍聽神經(jīng)，進(jìn)而累及中樞，這是造成聽力損傷的主要原因[3]。高膽紅素血癥當(dāng)達(dá)到換血的指標(biāo)有可能發(fā)生感覺神經(jīng)損傷[4]。我們發(fā)現(xiàn)I波受累所占比例最高，說明間接膽紅素的增高最先侵及的是周圍聽神經(jīng)，進(jìn)而累及中樞，這是造成聽力障礙的主要原因。血清間接膽紅素與ABR異常程度有直接關(guān)系。聽覺功能的異常是由于高膽紅素引起外周神經(jīng)髓鞘變性及急性膽紅素腦病使腦干功能暫時(shí)性低下所致，隨病情好轉(zhuǎn)，膽紅素水平下降，數(shù)月后ABR有所恢復(fù)，甚至可達(dá)正常[5]。筆者認(rèn)為ABR檢查是以高頻為主的短聲刺激誘發(fā)出的神經(jīng)電位，能夠發(fā)現(xiàn)患兒聽覺傳導(dǎo)通路損害，ABR對(duì)膽紅素腦病的早期輔助診斷具有重要價(jià)值。膽紅素對(duì)神經(jīng)毒性作用的具有可逆性，早期發(fā)現(xiàn)聽力障礙、早期采取治療措施，獲得語言能力。

[1] 孫素欣.高膽紅素血癥腦干聽覺誘發(fā)電位(ABR)檢測(cè)及意義[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,30(2)：264.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[J].中華兒科雜志,2001,39(3)：185.

[3] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：300.

[4] Rhee CK,Park HM,Jang YJ.Audiologic evaluation of neonates with severe hyperbilirubinemia using transiently evoked otoac emissions and auditory brain-stem responses[J].Laryngoscope,1999,109(12)：2005.

[5] Richard PW,Charles EA,Vinod KB,et al.Toward understanding Kernicterus：a challenge to improve the management of jaundiced newborns[J].Pediatrics,2006,117(2)：474.